Féminicides et violences conjugales : une dérogation au secret médical s’impose

Publié dans The Conversation – 20 novembre 2019

Emmanuel Hirsch
Professeur d’éthique médicale, Université Paris-Saclay

Commentant le rapport de la mission sur les homicides conjugaux qu’elle avait confiée en juin dernier à l’Inspection générale de la justice, Nicole Belloubet a reconnu des « dysfonctionnements » de la chaîne pénale dans le traitement judiciaire des féminicides. Triste ironie du sort, ce même jour une marche était organisée pour rendre hommage à Sylvia Auchter, poignardée à mort par son conjoint la semaine précédente. Depuis, au moins cinq autres femmes ont été tuées par leur compagnon ou ex-compagnon, ce qui porterait à 136 le nombre de victimes de féminicides depuis le début de l’année.
Avant de devenir des meurtriers, les conjoints violents ont souvent déjà maltraité leurs compagnes. Parmi les témoins potentiels de ces coups et blessures figurent les médecins qui, du fait de leurs missions humanitaires, sont souvent des interlocuteurs privilégiés. Contraints au secret médical, ils ont cependant une obligation de signalement des maltraitances lorsqu’elles surviennent dans certaines situations de vulnérabilité.
Faut-il envisager une extension de ce devoir de signalement en cas d’homicides conjugaux ? La situation des victimes de violences conjugales entre-t-elle dans le cadre des vulnérabilités concernées par les exceptions au secret médical ?

Le secret médical, un lien quasi-inaltérable
Découlant de la tradition hippocratique, le secret constitue un principe de la déontologie médicale. Alors que tant de données personnelles peuvent être diffusées aujourd’hui de manière indifférenciée ne serait-ce que sur les réseaux sociaux, la valeur du secret médical relève encore de l’ordre d’un engagement qui ne saurait être trahi. Le pacte qui lie le médecin à la personne qu’il soigne continue à exister même après la mort de cette dernière et ne peut être rompu que pour quelques impératifs d’ordre judiciaire.
Respecter le secret de ce qui est confié ou évoqué au cours des moments d’intimité et de dévoilement que constitue la relation de soin revient à reconnaître la personne dans des droits. Servir avec compétence la personne vulnérable dans la maladie, lui porter l’assistance que requiert son état de santé ne saurait se faire sans lui témoigner considération et sollicitude. Il convient ainsi d’établir un rapport vrai qu’aucune considération ne saurait entraver.
Le devoir de loyauté s’impose à un professionnel qui exerce ses missions dans un espace d’intimité que doit sauvegarder un strict encadrement. Y déroger risquerait de susciter une défiance préjudiciable à la personne qui aurait le sentiment que le médecin trahirait sa confiance en divulguant une information à son insu.
Mais qu’en est-il du conflit éthique auxquels est confronté un médecin témoin d’une situation de maltraitance qu’il ne peut signaler ? Quelle est sa responsabilité, et quelles sont les limites que le droit lui impose ?

Un secret institué dans l’intérêt des patients
Pour déterminer le champ possible d’applicabilité du secret médical dans le cadre de violences conjugales, il faut se référer aux textes de loi officiels. Selon l’article 4 du Code de déontologie médicale (article R.4127-4 du Code de la santé publique),
« Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris. »
Il importe ici d’être attentif à ce que le secret est « institué dans l’intérêt des patients ». Cette règle ne saurait donc leur nuire. De son côté, l’article L. 1110-4 du Code de la santé publique indique que « toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. »
Mais qu’en est-il lorsque le risque de meurtre impose une prise d’initiative urgente, pouvant s’avérer vitale ? À quel moment le respect de la personne, dans sa vie et dans ses droits, justifie-t-il une approche argumentée soucieuse de nos devoirs d’humanité, quitte à déroger à une règle qui s’avérerait insoutenable, pour ne pas dire immorale ?
Les sanctions auxquelles s’expose un médecin qui dérogerait au secret médical sont précisées par l’article 226-13 du code pénal :
« La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par son état ou sa profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende. »
Cependant, au nom de l’intérêt supérieur de la personne (et dans le cadre d’une concertation avec elle, lorsqu’elle le peut), il est aujourd’hui admis que partager certaines informations indispensables, dans un cadre professionnel strictement défini, ne constitue pas une transgression du secret.

Quand rompre le secret médical ?
Selon l’article 434-3 du code pénal
« Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d’atteintes sexuelles infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d’une maladie, d’une infirmité, d’une déficience physique ou psychique ou d’un état de grossesse, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende. Sauf lorsque la loi en dispose autrement, sont exceptées des dispositions qui précèdent les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par l’article 226-13. »
S’agissant de personnes en situation de vulnérabilité, le secret ne s’applique pas : le devoir de signalement à la Cellule de recueil des informations préoccupantes ou au Procureur de la République s’impose aux professionnels de santé comme à tout individu. À ce sujet, l’éthique médicale justifie d’envisager certaines dérogations aux principes généraux, dans les situations urgentes ou exceptionnelles. Comme le précise le Code international d’éthique médicale de l’Association médicale mondiale
« Il est conforme à l’éthique de divulguer des informations confidentielles lorsque le patient y consent ou lorsqu’il existe une menace dangereuse réelle et imminente pour le patient ou les autres et que cette menace ne peut être éliminée qu’en rompant la confidentialité. »
Ainsi, le consentement d’une personne dans l’incapacité de discernement peut ne pas s’imposer lorsqu’il y a situation de menace pour elle ou un tiers. La décision doit cependant être proportionnée et argumentée, accompagnée de mesures qui préservent l’intégrité de la personne.
Le devoir de signalement est aussi évoqué par la Haute Autorité de Santé (HAS) dans son approche des bonnes pratiques professionnelles. Ses recommandations, intitulées « Repérage des femmes victimes de violences au sein du couple. Comment agir », soulignent le devoir de signalement au procureur de la République « avec l’accord de la victime » mais « sans nommer l’auteur des faits ». La HAS précise que l’accord n’est pas nécessaire lorsqu’un mineur est concerné.
En considérant la définition de la vulnérabilité établie par la Déclaration de Barcelone (propositions politiques à la Commission Européenne par des partenaires du Biomed-II Projet), on comprend que les victimes de violences conjugales relèvent bien du devoir de signalement : « les vulnérables sont ceux pour qui les principes d’autonomie, de dignité ou d’intégrité, sont à même d’être menacés. »

Réviser le code pénal pour mieux lutter contre les féminicides
En France, à ce jour 136 femmes ont été victimes de féminicides depuis le début de l’année. Du point de vue juridique, une extension du devoir de signalement, et donc une levée conditionnelle du secret médical, s’impose-t-elle ? C’est ce que pensent les rapporteurs l’Inspection générale de la Justice, qui estiment dans les conclusions de leur mission sur les homicides conjugaux que
« Même si la mission est consciente de la portée du secret médical et de la nécessité de préserver la relation de confiance entre le médecin et son patient, elle observe que la législation actuelle ne permet pas au médecin, sans risque de poursuites à son encontre, de signaler de graves violences constatées sans l’accord de la victime. »
Les auteurs de ces travaux précisent d’ailleurs qu’une expertise juridique est actuellement menée, en vue de modifier l’article 226-14 du code pénal « dans le sens d’un allègement du secret médical ». À cet effet, le conseil national de l’ordre des médecins a été associé aux travaux du groupe de travail « justice », mis en place suite au Grenelle contre les violences conjugales.
Concrètement, la mission sur les homicides conjugaux tire de son analyse sa recommandation n° 5 : « Modifier l’article 226-14 du code pénal pour permettre à tout professionnel de santé de signaler les faits même en cas de refus de la victime. »

Est-il éthique d’étendre le devoir de signalement au risque d’homicide conjugal ?
À l’hôpital et en médecine de ville, le soignant est pour certains d’entre nous l’ultime recours. Comme celles du policier ou du magistrat, ses missions le situent en première ligne pour exercer une responsabilité délicate dans l’arbitrage d’une décision qui peut s’avérer vitale. Comment doit-il accueillir les détresses de ces femmes qu’elles ont tant de difficultés à faire entendre, pour ne pas dire à rendre respectables ? Comment doit-il les accompagner dans une démarche de sauvegarde, de protection et de réhabilitation qui passe nécessairement par la possibilité de révéler, en toute sécurité, ce qu’elles subissent ?
Dans mes échanges avec les équipes soignantes, j’ai compris la difficulté d’exercer un devoir de signalement assimilé à une forme de dénonciation moralement discutable. En quoi et selon quels arguments un professionnel de santé est-il légitime à intervenir dans la sphère privée ? Les conséquences du signalement, ne risquent-elles pas d’être préjudiciables à l’ensemble des membres d’une famille, au-delà de l’incrimination de l’auteur de l’acte ? Devrait-on privilégier la retenue, la prudence plutôt que de déclencher une procédure d’investigation ?
Il est difficile de répondre à ces questions. Cependant, je pourrais évoquer ici l’expérience de ceux qui regrettent, aujourd’hui encore, leurs tergiversations lorsque, faute de signalement et de mesures appropriées, l’irrémédiable a été commis.
Il ne m’appartient pas d’être prescriptif en un domaine sensible, complexe, qui relève d’histoires de vie, de parcours d’existence, et donc d’approche au cas par cas. Néanmoins, quand ceux-ci peuvent tragiquement aboutir au meurtre d’une personne, il me semble éthique de désacraliser certains totems, dès lors qu’ils sont de nature à couvrir des situations ou à dissimuler des actes qui affectent des personnes en situation de vulnérabilité et de dépendance absolues.
Dans le cas de la raison supérieure qu’est la menace de féminicide, la mise en place d’une dérogation strictement argumentée et encadrée du secret médical devrait à ce titre être envisagée. Elle permettrait de mieux protéger ces femmes qui sacrifient trop souvent leur dignité, voire mettent en danger leur intégrité, soit pour sauvegarder un essentiel en lequel elles espèrent encore, soit par manque d’alternative, soit par épuisement. Au point de ne plus être en capacité de solliciter le secours ou le soutien qui leur serait, littéralement, vital.

La maladie d’Alzheimer : un enjeu politique

Emmanuel Hirsch
Professeur d’éthique médicale, Université Paris-Sud-Paris-Saclay, directeur de l’Espace de l’Espace national de réflexion éthique maladies neuro-dégénératives
Libération, 21 septembre 2018

Les représentations sociales de la maladie d’Alzheimer (et des maladies apparentées) contribuent pour beaucoup à l’isolement, au repli sur soi et à l’exclusion, aux discriminations mais également au sentiment de perte de dignité. Le modèle prôné de l’autonomisme, dans un contexte sociétal où l’individualisme et les performances personnelles sont valorisés, s’ajoute à l’expérience d’une disqualification éprouvée comme une « seconde peine » par ceux qui vivent une vulnérabilité d’autant plus accablante qu’elle accentue parfois leurs dépendances. Les répercussions sur les proches se caractérisent alors avec la sensation d’un envahissement de l’espace privé par une maladie qui contribue parfois à dénaturer les rapports interindividuels, à déstructurer l’équilibre familial, à précariser, ne serait-ce que du fait de réponses insuffisantes en termes de suivi au domicile ou d’accueil en structures de répit ou en établissement. C’est dire l’ampleur des défis qu’il convient de mieux comprendre.

Déconsidération et disqualification

La fragilisation des repères identitaires et temporels génère chez la personne malade une forme singulière d’inquiétude et/ou de honte sociale au regard de la perspective d’un déclin possible des capacités, et de ce qu’elle donne à voir alors qu’elle souhaiterait tant ne pas s’exposer à cet affront supplémentaire. Ces maladies sollicitent l’implication et la responsabilisation des proches d’une façon particulièrement intense dès les premiers symptômes et l’annonce du diagnostic. Les sentiments de négligence, d’abandon et de désespérance qu’ils éprouvent, eux-aussi, conduisent parfois à des situations dramatiques de renoncements, de précarisation, voire à des cas tragiques de rupture, parfois même de maltraitance.
Comment préserver un rapport à la vie face au cumul de renoncements, de pertes et de deuils qui affectent la personne malade et ses proches, bien souvent dans un contexte social fait d’incompréhension et de relégation ? Comment maintenir une relation, dès lors que les conditions mêmes de l’échange s’étiolent au point de se détourner de la parole et de renoncer à l’usage des mots pour tenter de dire ce qui ne sera plus compris ? Comment, pour un proche, accepter, dans l’impuissance à faire encore comprendre son amour et sa considération, l’incapacité d’épargner la personne de ce qui affecte son humanité même ? La souffrance provoquée par le sentiment de déconsidération et de disqualification devient insupportable, au point, parfois, d’avoir pour envie de renoncer à poursuivre ce combat à mains nues.

Adaptation aux réalités pratiques

Au-delà de ces quelques considérations, abordons des réalités pratiques : celles d’un quotidien entravé par toute sorte de contraintes qui génèrent des souffrances à en devenir insupportables. Ces maladies qui affectent le cerveau se caractérisent par une forme singulière de chronicité qui doit être prise en considération dans les dispositifs de notre système de santé et tout autant dans nos choix politiques. Certaines questions s’imposent à nous. Comment penser un parcours de soins tenant compte des besoins des personnes malades et de leurs proches, suffisamment adapté et réactif pour répondre à des situations évolutives et parfois urgentes ? Comment, dans ce contexte, faciliter la vie à domicile des personnes dans un contexte humain et social bienveillant ? Qu’en est-il de la poursuite d’une activité professionnelle, d’un projet de vie lorsque les premiers signes de la maladie se manifestent chez des personnes jeunes ? Par quels dispositifs maintenir la continuité de soutiens professionnels indispensables, en phase évoluée de la maladie, sans que le coût financier imparti aux familles accentue l’injustice ou incite à renoncer aux soins ? De quelle manière recourir aux nouvelles technologies susceptibles de compenser une progressive perte d’autonomie, de préserver une qualité de vie et de maintenir la personne dans un cadre de vie adapté à ses choix ainsi qu’à ses possibilités ?
Plus encore que les autres maladies chroniques, ces maladies doivent mobiliser la capacité d’une société à créer des solidarités, appelant ainsi à une approche du soin moins strictement médicale et curative que préventive, accompagnatrice et en mesure de préserver une qualité d’existence. La continuité des liens sociaux dans un contexte où la maladie peut affecter les facultés relationnelles de la personne, constitue un aspect majeur de l’attention que l’on doit à l’autre. À la mesure et au rythme des évolutions propres à la personne, en toute lucidité et de manière cohérente, la préoccupation consiste à reconnaître et à maintenir les capacités qui demeurent, les facultés qui, en dépit de leur progressive atténuation ou mieux de leur transformation, rendent encore possibles une évolution, un projet, aussi limitatifs soient-ils.

L’indispensable mobilisation

Il convient de mettre en œuvre un soutien soucieux du bien-être de la personne et donc d’une exigence de care respectueuse de son intégrité. Nos responsabilités en ce domaine concernent la préoccupation politique que l’on accorde aux besoins concrets de la personne malade et de ses proches dans son quotidien. À travers une indispensable mobilisation dont, à nos frontières, la Belgique, l’Allemagne ou la Grande-Bretagne peuvent notamment s’enorgueillir, notre visée devrait lui permettre de « vivre avec la maladie » selon ses choix, reconnues dans ses préférences et ses droits, intégrée à la vie de la société, et ainsi réhabilitée dans une dignité et une confiance qui ne lui sont pas discutées.
Au moment où les plus hautes instances de l’État vont décider du devenir de notre système de santé et de l’adaptation de la société aux nouvelles de solidarités à l’égard du grand-âge et de la dépendance, évoquer de tels enjeux en termes d’exigence démocratique peut éclairer autrement les arbitrages.

Bioéthique, une exigence et une mobilisation politiques

Emmanuel Hirsch
Professeur d’éthique médicale, Université Paris-Sud-Paris-Saclay, Président du Conseil pour l’éthique de la recherche et l’intégrité scientifique, Université Paris-Sud-Paris-Saclay

Version intégrale de l’article publié dans Le Figaro du 3 septembre 2018, sous le titre « Révision de la loi bioéthique : le débat parlementaire de tous les dangers »

Une concertation renouvelée

La phase parlementaire de révision de la loi relative à la bioéthique va reprendre quelques mois après les états généraux de la bioéthique et la publication des premiers rapports, notamment celui du Conseil d’État. La concertation menée au cours du premier semestre 2018 a permis de comprendre que la réflexion bioéthique suscite un intérêt et des attentes qu’il ne faudrait pas décevoir. Elle relève du débat politique et d’enjeux démocratiques à ne pas négliger dans le contexte actuel de crise des valeurs attachées à notre conception du bien commun.

La bioéthique se prête aujourd’hui à des interprétations et à des applications extensives. Il s’agissait initialement d’une réflexion éthique portant sur les évolutions des connaissances et des capacités d’intervention dans le domaine des sciences du vivant, du point de vue de leur acceptabilité sociétale. Rappelons-nous les années 70 avec l’émergence des questions de greffes d’organes, d’assistance médicale à la procréation (AMP), de don de gamètes. Les innovations biomédicales en embryologie, génétique médicale, neurosciences, imagerie et numérisation ont par la suite justifié un encadrement  : la loi relative à la bioéthique leur est consacrée. Le Comité consultatif national d’éthique conçoit pourtant ses missions au-delà, dans une perspective socio-politique plus ouverte. Son 128ème avis traite des « Enjeux éthique du vieillissement » (2018). En 2017 les 3 avis rendus avaient pout thème la santé des migrants, les demandes sociétales de recours à l’AMP, « biodiversité et santé ». C’est dire que le champ de la bioéthique ne saurait désormais se cantonner au biomédical puisque nos conceptions de la santé ont évolué ne serait-ce que du fait des capacités d’interventions que les techniques permettent. Lorsque nous discutons actuellement des limites d’intervention sur le génome, du traitement de données de masse et de l’intelligence artificielle en biomédecine ou de modification voire d’augmentation de l’Homme, il est bien évident que nos responsabilités justifient une concertation renouvelée.

De nouveaux territoires pour la bioéthique

Il nous faut explorer de nouveaux territoires de la bioéthique. En peu de temps, des innovations dites disruptives se sont implantées dans le paysage de la biomédecine – notamment avec le numérique : elles bouleversent à la fois les concepts, les connaissances, notre relation à l’autre, nos pratiques sociales et notre rapport au monde. Il convient d’inventer une bioéthique pour aujourd’hui, d’investiguer des champs scientifiques inédits, d’identifier les enjeux éthiques émergeants et d’éprouver leur robustesse au regard des principes jusqu’à présent pertinents, d’envisager des modes de concertation publique dans la perspective d’arbitrages nécessaires même s’ils s’avèrent précaires. En effet, la production de la connaissance scientifique est exponentielle. Le « Rapport de l’UNESCO sur la science, vers 2030 » indique qu’entre 2008 et 2014 le nombre d’articles scientifiques a augmenté de 23 % : 1 270 425 articles ont ainsi été publiés. L’innovation est constante, au point que nos tentatives d’anticipation et même de suivi sont aléatoires. De surcroit elle intervient dans le cadre d’une compétition internationale dont les modalités de régulation semblent pour le moins fragiles, pour ne pas dire inconsistantes. La bio-économie ou la bio-finance justifieraient des investigations qui nous éclaireraient davantage sur les idéologies et les logiques en œuvre que ne le font les discours prophétiques annonciateurs d’un humanisme transcendé. Tel est le défi actuel auquel doit se confronter la pensée bioéthique. Dès lors lui incombe une responsabilité dont on a mieux saisi la portée au cours des États généraux de la bioéthique, entre janvier et mai 2018 : il ne s’agit pas moins que de se concerter sur les valeurs et les choix qui conditionneront notre devenir. Quelles responsabilités exercer à l’égard des générations futures ? Le CCNE a lancé les États généraux avec cette interpellation : « Quel monde voulons-nous pour demain ? ». Je complèterai la complèterai d’un point de vue philosophique : « Quelle humanité voulons-nous demain ? De quelle humanité sommes-nous capables, pour ne pas dire dignes ? ». L’approche bioéthique relève d’une exigence politique qui doit intégrer l’analyse critique de connaissances inédites et évolutives, le pluralisme des points de vue, la pluridisciplinarité des expertises dans une visée soucieuse du bien commun.

Aborder les enjeux de la bioéthique en tant que démocrates

Il me semble essentiel d’aborder les enjeux de la bioéthique en tant que démocrates. Nos fondamentaux sont inspirés par le Code de Nuremberg qui édicte en 1947, à la suite de la Shoah, les règles intangibles des pratiques de la recherche menée sur l’Homme. Reconnaître la personne dans son autonomie et sa capacité à consentir, l’informer avec loyauté, respecter son intégrité et lui témoigner une bienveillance, ne pas l’exposer à des risques disproportionnés, être juste à son égard et considérer que son intérêt est toujours supérieur à ceux de la recherche et de la société : tels sont quelques-uns des fondements de l’approche bioéthique. Un an après le Code de Nuremberg, la Déclaration universelle des droits de l’Homme est promulguée. On évoque à son propos la notion « d’éthique universelle » que l’on devrait pouvoir appliquer à l’intention, voire à l’attention bioéthique. La bioéthique se doit d’être comptable de cette mémoire et de cette conscience qui déterminent des principes inconditionnels. Les transgresser, ne serait qu’en les relativisant au nom d’intérêts estimés supérieurs, c’est mettre en cause des valeurs d’humanité, de dignité et de liberté qui constituent les plus remarquables conquêtes de notre histoire.
Sommes-nous prêts à céder lorsque certains discours prônent des conceptions opposées à nos principes démocratiques, réfractaires à un humanisme soucieux de l’autre dans son identité et ses vulnérabilités ? La numérisation de l’humain selon des stratégies qui visent à le dépouiller de sa dignité, préfigure une forme moderne de barbarie qui pourrait susciter l’expression d’une mobilisation dont notre législation bioéthique devrait témoigner.
J’estime que la bioéthique relève d’un engagement politique qui ne saurait se satisfaire seulement des argumentations, aussi intéressantes soient-elles, produites en comités. Trop souvent les arbitrages rendus par les compétences investies d’une autorité en ce domaine, s’évertuent à accompagner et à cautionner des évolutions en préservant encore quelques formes dont on sait l’inanité. Depuis 1983 le CCNE a rendu 128 avis souvent de grande qualité, de telle sorte que nous disposons d’un corpus d’un intérêt considérable du point de vue de la bioéthique. Nombre d’instances internationales ont produit des textes de référence qui constituent des ressources remarquables appliquées aux multiples champs de la bioéthique. Aujourd’hui les sociétés savantes qui réunissent les chercheurs intervenant notamment dans les domaines du numérique organisent des colloques et rédigent des chartes afin de donner cohérence à un positionnement éthique. Depuis 1994, en France le législateur reprend de manière régulière la loi relative à la bioéthique : il la « révise » afin de l’adapter aux évolutions et de préserver les quelques principes d’une « bioéthique à la française ». Pour autant, alors que s’engagent les travaux parlementaires de révision de la loi du 7 juillet 2011, un sentiment d’incertitude, de confusion pour ne pas dire d’impuissance s’exprime au détour des prises de positions. J’y vois une crise profonde des légitimités qui, on le sait, affecte l’autorité et la sphère politique d’un point de vue plus global.
Est-il encore possible d’encadrer, pour ne pas dire d’interdire ? Le contexte est propice au développement de stratégies favorables à l’amplification du phénomène de dérégulation des pratiques scientifiques et des avancées technologiques. Elles prospèrent sur une tendance à l’individualisme, à l’affirmation du souci de soi et de l’intérêt particulier au regard du bien commun. Adopter une position réflexive simplement prudente, tenter de discriminer entre l’acceptable et ce qui ne le serait pas, c’est se voir d’emblée accusé de passéisme, voire de mépris à l’égard de revendications qui arguent du principe de justice dans l’accès sans restriction à tous les possibles. C’est le cas en ce qui concerne l’AMP en dehors de considérations d’ordre médical, au bénéfice par exemple d’un couple de femmes. Il en sera de même dans le champ de la génomique et des neurosciences afin de favoriser à travers le triage, la manipulation ou l’augmentation, la qualité et les performances du vivant. Des normes s’instituent ainsi, et s’y opposer donnerait à penser que nous résistons au nom d’une bio-morale…
Nous observerons dans quelques mois ce que seront les choix de nos responsables politiques en matière de bioéthique. Ils pourraient estimer que des enjeux de compétitivité internationale en matière d’intelligence artificielle, de traitement des données massives ou de génomique justifieraient certaines concessions du point de vue de nos principes. De même, leur appréciation de l’acceptabilité sociale d’évolutions dans nos représentations de la famille les incitera peut-être à l’ouverture de la biomédecine à des demandes qui initialement ne la concernaient pas.
Serons-nous inventifs d’une bioéthique à hauteur des défis actuels ? Rares sont aujourd’hui ceux qui en sont convaincus.
Contribuer dans les mois qui viennent de délibération bioéthique à la mise en commun de savoirs et de questionnements, c’est s’inscrire dans une démarche de mobilisation démocratique. On pourrait espérer qu’elle permettra de renouveler une pensée de la bioéthique à hauteur d’enjeux politiques qui concernent notre vivre ensemble ainsi que les conditions de notre devenir.

Reconnaître la valeur politique de l’engagement des professionnels du Samu

Emmanuel Hirsch
Professeur d’éthique médicale, Université Paris-Sud-Paris-Saclay

Des menaces sont désormais proférées à l’encontre des professionnels du Samu, et plus spécifiquement ce ceux qui assument la mission de régulation des appels. Après en avoir fait des héros dans leur mobilisation lors des attentats qui ont meurtri le pays, les voilà soumis à la vindicte publique. Cela m’apparaît à la fois inacceptable et insultant à l’égard de soignants engagés sur un front dont on ignore trop souvent la réalité quotidienne en des situations de crises vitales.
Les circonstances dramatiques révélées à propos d’un Samu au CHU de Strasbourg fin avril, sont en cours d’instruction. Il ne m’appartient pas de m’immiscer dans les procédures engagées ou de prendre la moindre position au regard du processus décisionnel de cette équipe médicale. Je m’associe sans réserve à ceux qui témoignent leur sollicitude à la famille de Naomi et, comme eux, je suis soucieux que l’on puisse tirer les enseignements indispensables de cette investigation. Face à l’irréparable, il convient à la fois d’honorer la mémoire de cette femme qui n’aurait pas bénéficié de l’écoute et donc des soins qu’aurait justifié son état de santé, et de mieux prendre en compte les enjeux et les exigences d’une pratique médicale dans le contexte si singulier de l’intervention dans l’urgence.
Étant intervenu dans le cadre de séminaires de régulation médicale d’un Samu, j’ai découvert la diversité et la complexité des missions assumées par les professionnels qui accueillent les appels, conseillent, accompagnent, soutiennent et arbitrent une décision selon des critères, des arguments et des procédures concertés. Une relation très spécifique doit s’établir dans l’instant, alors que les interlocuteurs sont dans bien des cas démunis, anxieux et donc en difficulté de restituer la réalité effective de ce qu’ils vivent ou de ce à quoi ils sont confrontés. Évaluer la gravité de la situation et décider de l’option adaptée, relève d’un processus qui doit intégrer des incertitudes et des aléas que l’on ne saurait ignorer. Si la finalité immédiate est de mettre en œuvre une intervention tenant compte d’une appréciation des enjeux, les conséquences de la mobilisation d’une équipe d’intervention pourront être l’incapacité de répondre par la suite à une demande qui s’avèrerait plus urgente encore. Ce processus d’orientation dans le cadre d’un échange construit sur la base d’un questionnaire méthodique approfondi, doit donc aboutir à la décision appropriée aux circonstances dans un contexte qui, en dehors d’une sémiologie évidente imposant une intervention vitale, n’est pas toujours aussi simple et évident à formaliser qu’on voudrait le penser.
A travers mes échanges avec les professionnels du Samu, j’ai compris que nombre de circonstances très concrètes imposent une capacité de discernement qui ne se limite pas à privilégier, par précaution, la médicalisation par une équipe du Samu. Une réalité qui peut être perçue comme une urgence peut toutefois ne pas relever directement de ce dispositif dédié à des missions précises, selon une hiérarchisation des choix. Il en est ainsi de l’appel désespéré du conjoint d’un malade en fin de vie qui, désespéré, demande une hospitalisation « de la dernière chance ». Ce peut être également l’appel en pleine nuit de l’aide-soignante d’un établissement d’hébergement pour personne âgée dépendante (EHPAD), démunie de tout recours faute d’un environnement médical adapté. Sait-on l’attention et le temps consacrés à des personnes solitaires et désorientées, qui n’ont plus d’autres interlocuteur que le professionnel du Samu assurant la permanence d’une attention portée aux plus vulnérables que notre société s’est habituée à négliger ou à ignorer ? Est-on conscient de ce qui est en jeu dans un temps d’écoute qui se doit d’identifier, à travers un échange contingenté par nombre de contraintes, la signification d’une urgence et de peser la responsabilité d’une décision ? Saisit-on ce à quoi confronte, des heures durant, cette disponibilité à l’autre qui exprime une plainte qui n’est pas que physiologique, une souffrance qu’accentue bien souvent le sentiment de solitude et d’abandon ? Vivre parfois en direct la mort d’une personne à travers ce qu’en restitue un proche, tenter de trouver les quelques mots de sollicitude en ces moments insupportables, réassurer le temps qu’une équipe puisse se rendre sur place et prendre le relais face à la violence de ce qui se vit, relève d’un engagement moral d’une valeur inestimable.
Ces quelques observations ne sont pas évoquées pour atténuer en quoi que ce soit la gravité d’événements qui suscitent l’émotion et les « marches blanches ». Il nous faut pourtant approfondir une réflexion indispensable qui porte sur nos capacités à comprendre ce que sont nos responsabilités personnelles au regard d’urgences humaines et sociales que nous déléguons trop habituellement à ces professionnels si vite voués aux gémonies. Nous attendons des réponses immédiates et sommes prêts à fustiger et à condamner comme si nous étions exonérés de toute responsabilité partagée en société. Je pense également aux pompiers appelés parfois plusieurs fois dans la nuit au domicile d’une personne en situation de perte d’autonomie qui ne peut plus se remettre sur son lit, aux policiers qui passeront des heures à la recherche d’une personne atteinte de troubles du comportement errant quelque part au risque de mourir de froid. N’est-on pas tenter de leur reprocher leurs insuffisances si plus tard malheureusement elle est retrouvée morte ? Nos responsabilités ne relèveraient-elles que d’une compétence professionnelle dont nous accusons si facilement les carences, du reste sans même tenter d’en comprendre ce qui pourrait l’expliquer sans pour autant la justifier ? Lorsqu’en désespoir de cause, faute de présence bienveillante à ses côtés, la personne n’a plus comme possibilité que de contacter le Samu, ne devrions-nous pas nous demander si nos responsabilités, ne serait-ce que de voisinage, n’en appellent pas à une mobilisation plus engagée et concrète que la célébration annuelle de la « Fête des voisins » ?
Conscient que ma prise de position suscitera quelques réserves, voire la contestation de la part des personnes habituées à juger et à condamner plutôt qu’à poser les véritables questions et à affronter la complexité du réel, je tiens pourtant à rendre hommage aux professionnels du Samu et des solidarités sociales plus généralement, à leur dire mon respect pour leur engagement au quotidien. Ils permettent à notre démocratie d’être fière de cette exigence incarnée de l’idée de fraternité et seront, mieux que ceux qui les menacent aujourd’hui, en capacité de tirer tous les enseignements de circonstances que chacun d’entre nous déplore.

Pages: 1 2 3 4 5 13