Au-delà de l’innovation biomédicale, quel sens attribuer à la transplantation d’un cœur de porc sur un homme ?

Emmanuel Hirsch

Professeur d’éthique médicale, université Paris-Saclay

11 janvier 2022

 

Les critères qui ont prévalu pour engager l’expérimentation de la greffe d’un cœur de porc le 9 janvier sont l’absence de tout autre recours thérapeutique pour la personne bénéficiaire, les avancées dans l’acquisition des savoirs relatifs aux xéno-transplantations et le contexte de pénurie de greffons qui pourrait justifier, dans ce domaine aussi, des audaces qui ont bien souvent servi les évolutions scientifiques.

Au moment où il est tant question de vaccins ARN messager, la transplantation d’un cœur de porc sur un Américain âgé de 57 ans éclaire d’autres champs de la recherche biomédicale et nous déroute des inquiétudes du moment. Quelle signification accorder à cette innovation scientifique ?

Dans les années 1970, la greffe d’organes prélevés sur des cadavres est apparue sur la scène publique avec sa force symbolique d’innovation scientifique suscitant à la fois les espoirs et les critiques de ce qui apparaissait comme une forme de transgression anthropologique, voire d’enfreinte à la dignité humaine.

En 1967 Christiaan Barnard réalise en Afrique du Sud la 1ère greffe de cœur ; en 1984 un enfant survit 21 jours avec un cœur de babouin ; le 19 juillet 2021 la 1ère implantation commerciale d’un cœur artificiel a  lieu en Italie ; le 20 octobre 2021 l’expérimentation d’une greffe de foie de porc est poursuivie pendant 3 jours sur une personne en état de mort cérébrale. C’est dire que ces tentatives chirurgicales disruptives et spectaculaires visant à explorer les différentes voies du possible afin de repousser la fatalité d’un dysfonctionnent organique, sont de nature à susciter par leur nature même des dilemmes tant éthiques que du point de vue des technologies mises en œuvre. Elles ont notamment bénéficié des premiers acquis de la réanimation médicale intervenant « aux frontières de la vie » et des avancées en immunologie, provoquant nombre de controverses relatives à l’intervention du médecin en situation extrême, à ce qui pouvait même être considéré comme de l’ordre de « l’acharnement thérapeutique ».

Il convient de rendre hommage aux personnes qui ont accepté le risque d’une chirurgie expérimentale (certes parfois comme ultime tentative pour éviter une mort inéluctable), revendiquant parfois la fonction de « cobaye » pour contribuer aux avancées scientifiques et au bien commun.

Il pourrait être admis a priori que les technologies développées afin de parvenir à la conception d’organes artificiels solliciteraient moins directement la réflexion éthique que les prélèvements sur cadavre ou à la suite de « l’humanisation » d’un animal. Le débat mérite d’être posé tant du point de vue de nos représentations de l’intégrité humaine au regard de la « barrière des espèces », que de cette forme de solidarité inédite entre l’animal et l’homme qui est l’un des marqueurs moraux évoqué depuis les premiers prélèvements et dons d’organes entre humains à des fins thérapeutiques.

Les critères qui ont prévalu pour engager l’expérimentation de la greffe d’un cœur de porc le 9 janvier sont l’absence de tout autre recours thérapeutique pour la personne bénéficiaire, les avancées dans l’acquisition des savoirs relatifs aux xéno-transplantations et le contexte de pénurie de greffons qui pourrait justifier, dans ce domaine aussi, des audaces qui ont bien souvent servi les évolutions scientifiques.

L’innovation biomédicale souvent guidée  par l’exigence de tout mettre en œuvre afin de favoriser les évolutions espérées pour contrer les tragédies et les injustices de la maladie, justifie cependant une réflexion sociétale qui conditionne son acceptabilité.

La question doit être posée : à quels enjeux nous confronte l’évolution des pratiques de la greffe d’organes jusqu’à ce recours aux organes d’animaux  afin de pallier la pénurie de greffons humains. Si depuis 1923 des laboratoires produisent de l’insuline à partir de pancréas de bœufs et de porcs, et que l’utilisation des valves cardiaques prélevées sur des porcs est de pratiques courante, se situe-t-on dans la continuité de ces pratiques ou en rupture ? S’il n’a jamais été anodin de bénéficier d’un organe prélevé sur un cadavre, qu’en est-il du cœur d’un animal alors qu’est attaché à cet organe une valeur symbolique spécifique ?

On ne peut pas s’empêcher d’évoquer ici le débat relatif à la production de chimères inter-espèces autorisée dans la loi n°2021-1017 du 2 août 2021 relative à la bioéthique (article 20) à des fins de recherche sur l’embryon. Comme si se diluait progressivement ce qui était distinctif de l’humain au regard de l’animal, et que, d’une certaine manière, se dévoilait une proximité qui justifierait d’être mieux caractérisée.

Du point de vue de la singularité humaine et de ces solidarités inter-espèces inédites qui s’expriment dans l’innovation biomédicale, il me semble désormais indispensable d’être davantage attentif aux réflexions philosophiques que développent les « animalistes » : l’actualité scientifique leur confère, en ces circonstances, une pertinence qui mérite notre attention.

Cependant les innovations biomédicales relatives à la greffe concernent désormais la reconstruction d’organes à partir de cellules souches pluripotentes qui peuvent être ensemencées sur une matrice (comme ce fut le cas pour une bronche), mais également produire des organoïdes déjà expérimentés notamment dans l’approche des maladies rénales. Des questions éthiques d’une toute autre importance sont suscitées par les greffes de tissus cérébraux. En novembre 2017, le neurochirurgien italien Sergio Canavero rendait publique l’expérimentation d’une greffe de tête pratiquée sur deux cadavres à la Harbin Medical University….

Rendre un hommage national aux morts de la Covid-19 est un devoir politique

Emmanuel Hirsch

Professeur d’éthique médicale, université Paris-Saclay

 

A lireUne démocratie endeuillée. Pandémie, premier devoir d’inventaire, érès, 2021.

 

 

Ces morts n’ont eu pour seule réalité sociale qu’un état comptable

 La mémoire de ces 118 000 morts de la pandémie nous oblige à opposer nos valeurs de démocrates à la tentation d’y renoncer, comme si déjà nous n’étions plus concernés par ce que nous avons éprouvé ensemble.

Ce temps de célébration de la Toussaint après 18 mois de pandémie justifierait que nous comprenions désormais comme une urgence politique le devoir de rendre un hommage national aux « victimes de la Covid-19 ».  La France en dénombre plus de 118 000, au plan mondial 5 millions de décès sont dénombrés (selon l’OMS il ne s’agirait que d’une évaluation aléatoire).

Les données actuelles sont approximatives et évolutives, dès lors que d’autres facteurs comme la déprogrammation d’interventions chirurgicales ou de traitements, la précarisation économique et les fragilisations notamment psychologiques auront des conséquences durables en termes de morbidité et de mortalité. Mais les enjeux démocratiques et les ressentis sociaux dépassent les disputations rhétoriques ou les quantifications épidémiologiques. Recourir aux nombres pour chiffrer des circonstances qui défient la rationalité de nos représentations, c’est révéler notre incapacité à les comprendre et peut-être à en mesurer la signification.

Pendant des mois, ces morts n’ont eu pour seule réalité sociale qu’un état comptable quotidien. Comme si une pandémie ramenait nos existences et notre mort à une numération statistique.

Il est difficile et délicat de trouver les formes qui conviennent pour rendre un hommage national aux personnes qui sont mortes des suites de la Covid-19. Il nous faut du reste y associer les autres personnes décédées en ces temps de pandémie dans des circonstances qui ont également affecté la dignité de leur fin de vie et l’expression de nos obligations à leur égard à travers les rites du départ et de l’adieu. Nos responsabilités sociales sont engagées à la fois pour leur reconnaître une position humaine, autre que statistique, dans notre histoire collective, et pour préserver un espace d’humanité dont « le retour à la normale » après pandémie risque de nous déposséder. Il s’agit d’être comptable de cette mémoire marquée par des pertes et des deuils qui n’ont bénéficié ni de l’intimité d’un accompagnement personnel, ni d’une reconnaissance dans les témoignages de l’adieu. Nous devons une attention et une présence à leurs proches souvent mutilés dans leur capacité de surmonter le déchirement d’une séparation précipitée par la violence de la maladie auxquelles se sont ajoutées des procédures administratives injurieuses au regard des valeurs ainsi bafouées.

 

Je porterai le deuil des morts du coronavirus

La mémoire de ces 118 000 morts de la pandémie nous oblige à opposer nos valeurs de démocrates à la tentation d’y renoncer, comme si déjà nous n’étions plus concernés par ce que nous avons éprouvé ensemble.

C’est donc en humanité, en société et en responsabilité qu’un hommage solennel doit être célébré, non pas pour la forme, de manière compassionnelle, mais pour affirmer politiquement ce que sont nos fondamentaux, et que dans ce domaine qui touche à notre sensibilité éthique nous ne concédons rien aux stratégies de l’évitement ou de l’oubli.

Au cours de ces mois nous avons mieux compris nos fragilités et les risques de perdre les repères moraux qui évitent pourtant de verser dans l’indifférence et l’inhumanité. Cet hommage n’a donc rien de symbolique dès lors que nous lui conférons une portée éthique et politique.

Je porterai le deuil des morts du coronavirus pour exprimer notre sollicitude à l’égard de ceux qui n’acceptent pas ces morts chiffrées, indifférenciées, celles dont on a perdu la curiosité de savoir ce qu’elles signifient et ce en quoi elles nous importent. Cette comptabilité médico-légale ne dit rien des souffrances, de la solitude, de l’anonymat et de la désespérance, en fait de ce naufrage auquel nous n’avons pas su nous opposer. Rien non plus de la culpabilité, pour certaines familles, d’avoir eu le sentiment d’abandonner l’être cher au désastre d’une fin de vie déshumanisée et d’une mort profanée, dans la nudité scandaleuse d’un body bag. Elles ont été mises en demeure de se résigner à des obsèques clandestines indignes de nos devoirs humains auprès de celui qui est mort. Cette mort multiple en temps de pandémie, mort que l’on dit massive au point que sa comptabilité est approximative et incapable d’en exprimer la vérité et les singularités, nous endeuille collectivement car elle nous touche et nous concerne collectivement.

Dans les moments les plus difficiles de la crise sanitaire, notamment lorsque les dispositifs ont été saturés au point d’être parfois contraints de renoncer aux principes de dignité dans un contexte de surmortalité, nous n’avons pas pu assumer nos devoirs de sollicitude et de non-abandon. Il m’apparait dès lors indispensable qu’on considère comme un impératif moral l’organisation sur le plan national d’un temps solennel de mémoire, un hommage à nos morts, à ceux qui en éprouvent le deuil, aux professionnels des établissements et du domicile qui sont demeurés présents mais entravés dans leur capacité d’honorer les valeurs qui les animent et auxquelles ils sont tenus.

Dans le registre de la morale politique, reconnaître les conditions indignes de certaines morts et que des contraintes d’ordre public n’aient pas permis une fin de vie et une mort humaines et respectueuses, permettait d’exprimer, même tardivement, cette considération nationale que l’on doit à ces défunts.

Les familles endeuillées souhaitent une reconnaissance, un espace public de sollicitude et de compassion, ce moment politique permettant d’évoquer en société l’irrémédiable, l’insurmontable de ce qui a été vécu. Leur refuser cette audience, cette hospitalité pour ne pas dire ce droit, c’est donner à penser que leurs morts n’endeuillent pas notre nation. Car il s’agit bien de morts de la Covid-19 qui, du fait de cette crise impréparée, d’impératifs de santé publique et d’hygiène sanitaire, sont intervenues dans un contexte exceptionnel de pratiques médicales et médico-sociales dégradées. Les conditions de ces morts, les nécessités de certaines priorisations lorsque la saturation des services hospitaliers aurait pu l’imposer, le renoncement aux rites funéraires dès les chambres mortuaires, concernent notre société qui a été défaillante dans l’exigence de justice et de dignité dont nous devrions être collectivement les garants.

Ce à quoi aspirent les familles et les proches des personnes mortes de la Covid-19, c’est à la symbolique d’un acte de reconnaissance qui les soutiendrait afin de pouvoir s’engager dans un parcours de deuil. Nombre d’entre eux éprouvent la culpabilité de n’avoir pu épargner l’être cher d’une mort qui parfois aurait pu être évitée, ou du moins bénéficier d’un environnement humain et décent. À défaut de réparation, car la mort est en soi irrémédiable, leur attente est celle d’un regard, d’un geste, d’une marque de considération vraie que l’État devait comprendre comme impératifs.

La mémoire de ces 118 000 morts de la pandémie nous oblige à opposer nos valeurs de démocrates à la tentation d’y renoncer, comme si déjà nous n’étions plus concernés par ce que nous avons éprouvé ensemble.

 

 

 

Alzheimer et accompagnement éthique : la présence maintenue

Le 21 septembre 2021 est célébrée comme chaque année la Journée mondiale Alzheimer.

A quelques jours de notre Université d’été Éthique, société et maladies neuro-évolutives consacrée à un retour d’expérience sur ces 18 mois de pandémie (Nice, 30 septembre-1er octobre 2021 : https://www.espace-ethique.org/sites/default/files/programme_universite_ete_2021_bd2.pdf), les enjeux éthiques de l’accompagnement des personnes atteintes de cette maladie constituent un enjeu sociétal important.
Quelques réflexions ci-dessous à ce propos.

 

Alzheimer et accompagnement éthique : la présence  maintenue

 

Emmanuel Hirsch

Professeur d’éthique médicale, Université Paris-Saclay

 

 

Qu’en est-il de la liberté humaine affectée par des altérations psychiques irréversibles ?

Qu’en est-il en pratique de l’expression de notre respect à l’égard de la personne  lorsque l’expression même de son humanité semble se dissiper et perdre en consistance, au point de la contraindre à des postures attentatoires à ce que serait sa dignité ?

 Cet inexorable processus de pertes, de déficits multiples et cumulés propre à la maladie d’Alzheimer, aboutit à ce stade où l’humanité même de la personne peut sembler révocable parce que suscitant équivoques et incertitudes, donc des peurs diffuses entrainant trop souvent des pratiques contestables. Il nous faut donc mettre en commun les mots et les actes quotidiens qui résistent à toute forme d’abdication, de renoncement et donc d’inhumanité. Des valeurs inconditionnelles déterminent notre vie en société ; je l’ai affirmé à plusieurs reprises, elles nous engagent à témoigner une attention particulière aux plus vulnérables parmi nous. C’est dire la dimension de responsabilité et le champ des obligations impartis aux différents intervenants engagés auprès de ces personnes et de ceux qui accompagnent leur cheminement. Ils sont, les uns et les autres, garants et médiateurs d’une exigence élevée de la solidarité et de la sollicitude. Quelles que soient les circonstances et les apparences, ne convient-il pas de préserver ce que signifie l’humanité d’une existence, de viser à lui épargner ce qui est de nature à la déqualifier, à la disqualifier de manière irrévocable ? Dans la relation tellement spécifique qui se construit jour après jour à travers le compagnonnage de la relation de soin, les valeurs à préserver relèvent essentiellement de la qualité du rapport tissé avec la personne, de cette alliance complexe et évolutive qui ne peut jamais se satisfaire de considérations seulement théoriques. Tout nous renvoie à la qualité d’actes quotidiens volontaires, constants et résolus, dans un contexte où l’idée même de maîtrise semble se convertir en devoir d’accompagnement. À la mesure et au rythme des évolutions propres à la personne, en toute lucidité et de manière cohérente, la préoccupation consiste à reconnaître et à maintenir les capacités qui demeurent, les facultés qui en dépit de leur progressive atténuation rendent encore possibles une évolution, un projet aussi limitatifs soient-ils. En fait, il importe d’être réceptif à une attente complexe, très rarement explicite, qu’il n’est que peu évident d’honorer comme on souhaiterait idéalement le faire. Les obstacles rencontrés dans la communication, les contraintes de toute nature, y compris institutionnelles, ne favorisent pas toujours la capacité d’une attention et d’une écoute d’autant plus nécessaires dans un contexte par nature restrictif.  Dans ces situations très particulières, la personne et parfois plus encore ses proches éprouvent – plus que tout – le besoin de reconnaissance, d’attachement, de considération et de réassurance.

Cet inexorable processus de pertes, de déficits multiples et cumulés propre à la maladie d’Alzheimer, aboutit à ce stade où l’humanité même de la personne peut sembler révocable parce que suscitant équivoques et incertitudes, donc des peurs diffuses entrainant trop souvent des pratiques contestables. Il nous faut donc mettre en commun les mots et les actes quotidiens qui résistent à toute forme d’abdication, de renoncement et donc d’inhumanité. Des valeurs inconditionnelles déterminent notre vie en société ; je l’ai affirmé à plusieurs reprises, elles nous engagent à témoigner une attention particulière aux plus vulnérables parmi nous. C’est dire la dimension de responsabilité et le champ des obligations impartis aux différents intervenants engagés auprès de ces personnes et de ceux qui accompagnent leur cheminement. Ils sont, les uns et les autres, garants et médiateurs d’une exigence élevée de la solidarité et de la sollicitude. Quelles que soient les circonstances et les apparences, ne convient-il pas de préserver ce que signifie l’humanité d’une existence, de viser à lui épargner ce qui est de nature à la déqualifier, à la disqualifier de manière irrévocable ? Dans la relation tellement spécifique qui se construit jour après jour à travers le compagnonnage de la relation de soin, les valeurs à préserver relèvent essentiellement de la qualité du rapport tissé avec la personne, de cette alliance complexe et évolutive qui ne peut jamais se satisfaire de considérations seulement théoriques. Tout nous renvoie à la qualité d’actes quotidiens volontaires, constants et résolus, dans un contexte où l’idée même de maîtrise semble se convertir en devoir d’accompagnement. À la mesure et au rythme des évolutions propres à la personne, en toute lucidité et de manière cohérente, la préoccupation consiste à reconnaître et à maintenir les capacités qui demeurent, les facultés qui en dépit de leur progressive atténuation rendent encore possibles une évolution, un projet aussi limitatifs soient-ils. En fait, il importe d’être réceptif à une attente complexe, très rarement explicite, qu’il n’est que peu évident d’honorer comme on souhaiterait idéalement le faire. Les obstacles rencontrés dans la communication, les contraintes de toute nature, y compris institutionnelles, ne favorisent pas toujours la capacité d’une attention et d’une écoute d’autant plus nécessaires dans un contexte par nature restrictif.  Dans ces situations très particulières, la personne et parfois plus encore ses proches éprouvent – plus que tout – le besoin de reconnaissance, d’attachement, de considération et de réassurance.

Notre réflexion pourrait désormais être ramenée à quelques interrogations peut-être quelque peu théoriques. Qu’en est-il de la liberté humaine, dès lors qu’elle semble affectée par des altérations psychiques irréversibles qui provoquent une perte d’autonomie progressive évoluant jusqu’au stade de la dépendance extrême ? Comment situer la relation à l’autre alors que semble partiellement ou totalement compromise la faculté de réciprocité dans le cadre d’un véritable échange ? Qu’en est-il de la liberté d’appréciation dans les pratiques professionnelles et des critères sollicités dans la prise de décision,  dès lors qu’ils concernent une personne entravée dans ses facultés d’exprimer ses préférences, de faire valoir ses droits, de consentir explicitement ? Qu’en est-il en pratique de l’expression de notre respect à son égard lorsque l’expression même de son humanité semble se dissiper et perdre en consistance, au point de la contraindre à des postures attentatoires à ce que serait sa dignité ? La personne atteinte de la maladie d’Alzheimer  serait-elle à ce point différente et distante des critères attachés à l’idée d’humanité, qu’elle en deviendrait, du fait de cette étrangeté, l’exclue des droits fondamentaux de l’homme ?

 

Ce qui menace d’abolir le sens d’une existence au cœur de notre humanité

Il s’agit donc essentiellement de se fixer l’objectif d’un projet d’accompagnement soucieux de l’accomplissement d’une existence jusqu’à son terme, au plus loin dans sa faculté d’être et de devenir dans un processus d’achèvement et peut-être de réalisation intérieure.

 Il faut pouvoir se situer à hauteur de défis qui sollicitent au-delà des seules compétences techniques, cela d’autant plus que les intervenants ¾ notamment au domicile ou la nuit dans les institutions ¾sont souvent isolés sur le front d’un engagement qui épuise les forces et parfois même les meilleures résolutions. Ils sont en charge des conditions, des possibilités d’une relation et d’un projet de soin (mais également « d’un projet de vie ») que doivent encadrer des règles visant à préserver – dans la mesure du possible – la faculté d’expression et d’exercice d’une liberté, mêmes fragmentaires, limités. Le déficit ou la perte d’autonomie psychique ne sauraient justifier les renoncements, dès lors qu’il conviendrait au contraire de valoriser les capacités qui subsistent. Une véritable inversion des logiques et une mise en cause des habitudes semblent s’imposer afin de réhabiliter le sens là où les préoccupations simplement humaines ont été révoquées.  Notre conception des droits inaliénables reconnus à la personne constitue l’expression d’un engagement à son service, je veux dire pour servir son existence et  sauvegarder ainsi son humanité même. Il s’agit donc essentiellement de se fixer l’objectif d’un projet d’accompagnement soucieux de l’accomplissement d’une existence jusqu’à son terme, au plus loin dans sa faculté d’être et de devenir dans un processus d’achèvement et peut-être de réalisation intérieure.

La personne affectée d’une maladie qui stigmatise ne serait-ce que dans son assimilation à la notion de démence ne nous concerne-t-elle que comme un malade atteint d’une pathologie qui trop souvent déjoue nos stratégies thérapeutiques, ou alors comme ce membre à part entière de notre communauté humaine qu’il convient de considérer, de protéger en sauvegardant les conditions de son maintien au vif de nos préoccupations ? Énoncer de telles questions, c’est circonscrire le champ imparti aux interventions mais également le cadre éthique susceptible d’éclairer les choix et les positions à défendre. Il semble évident que faute de convictions parfaitement étayées et plus encore d’une réelle résolution partagée, rien ne pourrait justifier et structurer une présence effective auprès de ces personnes de nature à leur témoigner un inconditionnel respect.

Qu’en est-il de la justesse d’un soin, de l’équilibre à trouver afin d’éviter une médicalisation outrancière de la vie qui demeure, ou alors une errance institutionnelle équivalant à une situation intermédiaire entre vie et mort dont on ne saisit plus au juste qu’elle en est la justification ? En phase évoluée de la maladie,  où se situe la personne : encore du côté de la vie ou déjà dans les parages de  la mort ? Comment prendre position et se situer pour lui témoigner la disponibilité d’un soin ramené parfois à la simplicité d’un nursing, d’une présence dont on ignore en fait la réelle portée ? Cette absence progressive en soi et de soi, de son vivant, est parfois perçue comme « la mort dans la vie », une insulte en quelque sorte à l’idée de dignité. Cela ne confère que plus de valeur à l’intelligence, à l’invention d’un soin qui assume sa fonction d’exception en dépit de ce qui semble le réduire à si peu. C’est pourquoi j’éprouve tant de considération à l’égard de ceux qui portent le message de la vie et soutiennent un engagement de vivant à vivant, là même où le lien à l’autre menace de rompre à tout instant. Le soin témoigne ainsi d’une disponibilité active au service d’un homme parmi nous. À l’engagement résolument éthique de ceux qui soignent, doit donc répondre la volonté solidaire d’une société plus attentive à ses responsabilités. C’est envisager dès lors une cohésion susceptible de préserver la personne atteinte de la maladie d’Alzheimer de ce qui menace d’abolir le sens de son existence au cœur de notre humanité.

La vaccination entre devoir démocratique et obligation légale

 

Des réticences qui ne coderont ni aux prescriptions ni aux injonctions

Nous pourrions ici interroger les modalités d’accompagnement et d’explication d’une stratégie vaccinale qui a évolué dans un contexte incertain, parfois confus et contradictoire, dès son lancement le 28 décembre 2020.

En 2009 la commission d’enquête sur la manière dont a été programmée, expliquée et gérée la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1), avertissait : « La défiance à l’égard de la vaccination constitue un défi pour l’avenir. Demain, il nous faudra peut-être faire face à une nouvelle pandémie à la gravité plus sévère. La mobilisation du corps social sera alors indispensable. Comment ferons-nous si l’on ne croit plus aux mesures de santé publique[1] ? »

Cette interrogation me paraît déterminante au moment où l’exécutif évoque la perspective de contraindre les professionnels de santé et du médico-social à la vaccination, faute d’avoir su donner à comprendre la signification démocratique de cet engagement et de cette responsabilité.

L’actualisation de l’urgence vaccinale et la justification de sa pertinence scientifique se sont accrues ces derniers jours par des données probantes relatives à l’efficacité du vaccin pour limiter la transmission virale et par un contexte épidémiologique inquiétant. Les avantages préventifs individuels et collectifs d’un vaccin auquel, en France, nous avons le privilège d’accéder sans restrictions, s’opposent aux convictions, aux représentations, aux défiances et aux peurs des personnes qui refusent l’injection.

Avant d’évoquer les enjeux immédiats, je proposerai quatre constats pour tenter de cerner les réticences qui ne céderont ni aux prescriptions ni aux injonctions aussi fondées soient-elles.

Premier constat : les professionnels de santé eux-mêmes ne sont pas reconnus dans l’autorité d’une préconisation vaccinale au sein de leur communauté. Leurs efforts d’incitation et de persuasion n’ont pas abouti auprès des soignants qui les contestent. Ils sont pourtant plus que d’autres en mesure d’en saisir les enjeux, ne serait-ce qu’en termes d’exemplarité, et parce qu’ils acceptent déjà quatre vaccins obligatoires.

Le 30 juin 2021, les instances médicales de l’AP-HP (premier centre hospitalo-universitaire européen) diffusent auprès des 100 000 collaborateurs du groupe un message d’alerte : « Nous en sommes à 70 % de vaccination parmi l’ensemble de celles et ceux qui travaillent à l’AP-HP. Cela signifie que 30 % d’entre vous ne sont pas vaccinés. Actuellement, une cinquantaine de personnels de l’AP-HP se fait vacciner chaque jour. Cela signifie que pour couvrir toute l’AP-HP, il faudrait près de deux ans. […] Nous entendons parfois dire  »je le ferai quand ce sera obligatoire ». Mais faut-il vraiment subir l’obligation, plutôt que la devancer ? […]Aujourd’hui, nous disons clairement que nous devons tous nous faire vacciner. Le plus rapidement possible[2]. »

Les appels à la responsabilisation semblent ne pas être recevables par des professionnels qui, bien que conscients des principes déontologiques encadrant leurs missions, sont rétifs à consentir à cette contrainte spécifique au vaccin contre la Covid-19. Du reste, depuis le début de la crise sanitaire, n’assument-ils pas leurs missions, y compris lorsqu’ils ne disposaient pas des moyens de protection indispensables à des pratiques exposées au risque viral ? Du 1er mars 2020 au 22 juin 2021, Santé publique France a pourtant dénombré 82 449 cas de Covid-19 chez les professionnels exerçant en établissement de santé (dont 17 627 aides-soignants)[3].

Nous pourrions ici interroger les modalités d’accompagnement et d’explication d’une stratégie vaccinale qui a évolué dans un contexte incertain, parfois confus et contradictoire, dès son lancement le 28 décembre 2020.

Le 3 juillet, « 96 médecins appellent à la vaccination obligatoire des soignants ». Ils constatent l’échec de leurs tentatives à convaincre les membres d’équipes soignantes rétifs à la vaccination, et s’en remettent désormais au législateur pour prescrire ce à quoi ils ne sont pas parvenus. : « Parce que c’est un devoir éthique de protection des personnes vulnérables dont ils ont la charge, tous les soignants doivent être vaccinés[4]. » Il s’agit là d’une forme de défaite dont on ne devrait pas minimiser la signification. Elle démontre la crise de crédibilité qui affecte les autorités y compris médico-scientifiques certainement plus fondées que des responsables politiques à légitimer une nécessaire vaccination.

 

« Si nous continuons sans rien faire de plus, nous allons nous retrouver dans une situation extrêmement difficile »

 Il est significatif à cet égard que la loi n° 2021-689 du 31 mai 2021 relative à la gestion de la sortie de crise sanitaire n’évoque en rien l’éventualité d’une obligation vaccinale.

 Cela appelle à un deuxième constat. Lorsque le 29 janvier 2021, le Premier ministre annonce son refus de recourir à toute mesure de confinement en dépit d’alertes épidémiologiques, il met en cause l’autorité scientifique qui nous fait défaut aujourd’hui pour éclairer les décisions délicates (personnelles et collectives) auxquelles nous confronte une nouvelle menace de poussée épidémique.

Rappelons-nous que le 24 janvier le président du Conseil scientifique Covid-19 prévenait que « si nous continuons sans rien faire de plus, nous allons nous retrouver dans une situation extrêmement difficile, comme les autres pays, dès la mi-mars[5] ». D’autres enjeux auront toutefois prévalu sur ses analyses : « Plus de 14 000 décès, près de 112 000 hospitalisations, dont 28 000 en réanimation, et environ 160 000 cas de Covid-19 long supplémentaires, selon les calculs du Monde : en retardant à début avril les mesures réclamées fin janvier par les scientifiques, le gouvernement a alourdi le bilan de la pandémie en France[6]. » De quoi susciter une certaine circonspection à l’égard des arbitrages politiques, d’autant plus qu’ils sont décidés dans le confinement d’instances comme le Conseil de sécurité sanitaire (le chef de l’État s’attribuant des compétences en matière de santé publique[7]), ou alors précipités, comme c’est le cas en matière d’obligation vaccinale, dans l’urgence faute d’anticipation. La confusion des genres et parfois le manque de loyauté attisent des attitudes suspicieuses à l’égard des positions officielles.

Troisième constat : la défiance à l’égard des pouvoirs publics dans le contexte de l’urgence vaccinale est renforcée aujourd’hui par les conditions d’accompagnement du « retour à la normale » : elles n’ont pas fait davantage l’objet de concertation en société que celles du 11 mai 2020. Le deuxième confinement du 29 octobre 2020 s’explique en grande partie par l’impréparation à une phase de résurgence de la pandémie qui imposait des mesures préventives. Comme en juin dernier, la liberté était proclamée et célébrée comme la délivrance de contraintes sanitaires qui avaient épuisé et dérouté nombre d’entre nous. En ce début d’été, au moment des premières vacances, voilà que s’insinue la menace d’un horizon qui perturbe les plans gouvernementaux et met en cause des promesses peut-être imprudentes. Comment adopter la position ajustée aux circonstances et accorder confiance aux instances qui semblent surprises et dépourvues alors qu’elles prétendaient imposer leur agenda au virus ?

Le 12 mai 2021, dans le document du gouvernement « Une stratégie et un agenda de réouverture », les étapes de sortie entre le 3 mai et le 30 juin sont décrites. La vaccination est évoquée sans mention incitative à cet égard. Un développement est consacré à « la vigilance individuelle et collective », insistant sur des mesures déjà bien intégrées au sein de la société : « La réussite de la réouverture repose sur l’implication de chacun. Cela suppose le respect par tous les Français, pour un temps encore, des gestes barrières et des règles de prudence qu’ils ont su adopter depuis plus d’un an[8]. »

Aucune anticipation des éventualités identifiées le 6 mai par le Conseil scientifique Covid-19 : « À moyen terme, et en vue de la période estivale, les scénarios d’évolution restent ouverts et doivent être anticipés. Dans une hypothèse défavorable, en cas de quatrième vague, l’épuisement des personnels de santé n’offrira plus les mêmes capacités de prise en charge, en soins critiques en particulier. Si une vague intervenait pendant une canicule estivale, ces difficultés en seraient accrues[9]. »

Il est significatif à cet égard que la loi n° 2021-689 du 31 mai 2021 relative à la gestion de la sortie de crise sanitaire n’évoque en rien l’éventualité d’une obligation vaccinale. De telle sorte que c’est in extremis, en évoquant le recours à des dispositifs obligatoires, que le gouvernement tenterait d’intervenir pour contrer une quatrième vague pandémique dont seule la vaccination atténuerait les effets. J’observe qu’il s’en remet cette fois sans réserve à l’expertise scientifique pour cautionner un processus législatif favorable à la vaccination des professionnels. Rien à voir avec la gestion dite politique de la crise, avec notamment le « pari présidentiel » de renoncer à toute idée de confinement le 29 janvier 2021. En période d’élection présidentielle, il serait hasardeux de prendre le risque de défier les signaux d’alerte qui s’amplifient sur les plans national et international.

 

« Les Français sont désormais favorables à la vaccination obligatoire » 

Rien n’indique que des professionnels admettent une mesure qu’ils pourraient considérer de nature à les stigmatiser, voire estimer injuste. Cela d’autant plus que des mesures alternatives à la vaccination leur permettent depuis des mois de prendre en compte la protection sanitaire de personnes vulnérables en établissement comme à domicile.

Dans un courrier adressé le 1er juillet 2021 aux présidents de groupes parlementaires, le Premier ministre les consulte à propos « des mesures de prévention et de gestion […] permettant d’éviter d’imposer à nouveau des contraintes fortes aux Français ». Jean Castex aborde clairement l’obligation vaccinale imposée aux professionnels exerçant dans un contexte favorisant les risques de contamination (c’est notamment le cas dans les établissements de soins ou d’hébergement de personnes en situation de vulnérabilité). Cependant sa demande va plus loin puisqu’il leur pose la question d’une éventuelle extension de l’obligation. Il observe « que de nombreuses personnes ne respectent pas l’isolement lorsqu’elles sont infectées par le virus. Ce constat pourrait conduire à nous interroger sur l’opportunité d’instaurer une obligation d’isolement, assortie de sanctions, comme nous l’avons déjà fait pour les personnes en provenance de certains pays à risque élevé ». Depuis, la position du gouvernement s’est précisée, ne retenant plus dans son agenda qu’un texte législatif contraignant les seuls professionnels. Son application semble plus évidente que sur la population générale et sa valeur pédagogique est un poids à ne pas négliger. Toutefois, rien n’indique que des professionnels admettent une mesure qu’ils pourraient considérer de nature à les stigmatiser, voire estimer injuste. Cela d’autant plus que des mesures alternatives à la vaccination leur permettent depuis des mois de prendre en compte la protection sanitaire de personnes vulnérables en établissement comme à domicile.

Le même jour un sondage indique que « les Français sont désormais favorables à la vaccination obligatoire[10] » : « L’idée de la vaccination obligatoire s’impose même dans l’opinion : près des trois quarts des Français (72 %) y sont favorables pour les soignants et près de six sur dix (58 %) y sont même favorables pour l’ensemble de la population. »

Quatrième constat : pour l’exécutif le courage politique et la prudence ne constituent plus en l’occurrence des entraves à la décision. Le reproche qui pourrait lui être fait est celui d’un attentisme, ce qui serait en grande partie discutable si on revient sur les positions scientifiques développées depuis l’énoncé de la stratégie vaccinale française.

 

« L’approche la plus efficace pour contrôler l’épidémie »

Depuis quelques jours l’Institut Pasteur et la HAS ont produit les arguments attendus pour aborder sur des bases robustes la justification d’une obligation vaccinale.

Le 30 novembre 2020 la HAS considérait que « la décision de rendre obligatoire une vaccination est d’autant plus justifiée sur le plan éthique que les connaissances sur les futurs vaccins et leur capacité à limiter la contagion du virus sont étendues, ce qui ne sera pas le cas avant un certain temps pour les vaccins contre la Covid-19[11] ». Pourtant, sept mois plus tard, le 29 juin 2021, l’Institut Pasteur présente déjà l’étude qui justifie l’hypothèse d’une obligation vaccinale : il s’agit de « l’approche la plus efficace pour contrôler l’épidémie » : « Les personnes non vaccinées contribuent à la transmission de façon disproportionnée : une personne non vaccinée a 12 fois plus de risque de transmettre le SARS-CoV-2 qu’une personne vaccinée. […] Il est important que les plus fragiles aient une couverture vaccinale aussi haute que possible. Parmi toutes les mesures étudiées, la vaccination des non-vaccinés est l’approche la plus efficace pour contrôler l’épidémie. La vaccination des enfants et adolescents devrait leur permettre un retour à une vie normale[12]. »

Le lendemain « face au risque épidémique et à la lumière des données disponibles sur la protection des vaccins contre la transmission, la HAS considère que la vaccination des professionnels de santé et plus généralement de ceux qui sont en contact avec des personnes vulnérables revêt un enjeu éthique autant que de santé publique. Il y a donc un impératif que leur couverture vaccinale progresse rapidement, sans quoi, face à une résurgence épidémique, la question de l’obligation vaccinale doit être rapidement posée en tout premier lieu pour les professionnels du secteur sanitaire, social et médico-social qui ont été les cibles prioritaires de la vaccination dans les premières phases de la vaccination. En fonction de l’évolution du contexte épidémique et en cas de progression insuffisante de la couverture vaccinale, la réflexion sur l’obligation vaccinale pourrait s’étendre à l’ensemble de la population[13] ». Les positions sont donc explicites à l’égard de la vaccination des professionnels ; elles délivrent les décideurs politiques de tout dilemme stratégique.

En ce qui concerne la population en général, dans sa position l’Institut Pasteur précise : « Cela suggère que, dans une population partiellement vaccinée, des mesures de contrôle qui ne seraient appliquées qu’aux personnes non vaccinées pourraient maximiser le contrôle de l’épidémie tout en minimisant l’impact sociétal. Cela soulève néanmoins des questions sociales et éthiques importantes qui doivent être discutées. »

Respecter les libertés individuelles, l’autonomie des personnes, éclairer leur discernement par des arguments fondés, démontrés et pesés aurait nécessité une approche informative cohérente et une concertation publique. Là également nous avons été défaillants. Dès l’annonce des premiers vaccins fin juillet 2020 une pédagogie de la responsabilité partagée devait être mise en œuvre. L’objectif du chiffre diffère d’une mobilisation éthique et politique qui mérite mieux que des propos incantatoires.

Le discours médico-scientifique comme les injonctions politiques s’avèrent à bien des égards inopérants là où l’engagement relève de valeurs, de représentations, de convictions personnelles, d’un rapport de confiance et de solidarités entamées plus particulièrement là où les vulnérabilités de toute nature se sont avérées les plus fortes au cours de cette crise.

Depuis le début de la campagne de vaccination en France, 34 329 183 personnes ont reçu au moins une injection (soit 50,9 % de la population totale) et 23 839 666 personnes ont désormais un schéma vaccinal complet (soit 35,4 % de la population totale)[14].

Nous disposons de quelques semaines pour proposer une approche en responsabilité d’enjeux qui concernent les libertés individuelles au regard des impératifs de santé publique. Il nous faut aller plus avant dans une réflexion qui favorise l’esprit d’ouverture, de discernement et le sens des responsabilités, et ainsi tenir compte de la position des personnes aujourd’hui réfractaires à la vaccination qui, elles aussi, doivent être reconnues dans leur faculté d’assumer leurs décisions.

 



[1] E. Hirsch, « Coronavirus : comment préparer une société démocratique à un risque sanitaire d’envergure ? », The Conversation, 14 février 2020, https://theconversation.com/coronavirus-comment-preparer-une-societe-democratique-a-un-risque-sanitaire-denvergure-128255

[2] « Message du directeur général, du Président de CME et des Présidents de CMEL et du directeur médical de crise », AP-HP, 30 juin 2021.

[3] https://www.santepubliquefrance.fr/etudes-et-enquetes/recensement-national-des-cas-de-covid-19-chez-les-professionnels-en-etablissements-de-sante

[5] https://www.bfmtv.com/replay-emissions/week-end-direct/jean-francois-delfraissy-juge-qu-il-faudra-probablement-aller-vers-un-confinement-24-01_VN-202101240209.html

[7] A. Lemarié, « Comment l’entourage d’Emmanuel Macron met en scène un président qui serait devenu épidémiologiste », Le Monde, 30 mars 2021, https://www.lemonde.fr/politique/article/2021/03/30/covid-19-emmanuel-macron-le-president-epidemiologiste_6074919_823448.html

[8]https://www.gouvernement.fr/sites/default/files/une_strategie_et_un_agenda_de_reouverture_mai_2021.pdf

[9] « Printemps 2021 : pour une réouverture prudente et maîtrisée avec des objectifs sanitaires » », avis du Conseil scientifique Covid-19, 6 mai 2021, https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/avis_conseil_scientifique_6_mai_2021.pdf

[10] « Les Français sont désormais favorables à la vaccination obligatoire », sondage Odoxa-Backbone Consulting pour France Info et Le Figaro, 1er juillet 2021,

http://www.odoxa.fr/sondage/les-francais-sont-desormais-favorables-a-la-vaccination-obligatoire/

[11] https://www.has-sante.fr/jcms/p_3221338/fr/strategie-de-vaccination-contre-le-sars-cov-2-recommandations-preliminaires-sur-la-strategie-de-priorisation-des-populations-a-vacciner

[12] « Épidémiologie de SARS-CoV-2 dans une population partiellement vaccinée et implication pour le contrôle d’un rebond automnal », Institut Pasteur, 29 juin 2021, https://modelisation-covid19.pasteur.fr/evaluate-control-measures/impact-partially-vaccinated-population/

[13] « Stratégie de vaccination contre le Sars-CoV-2. Rôle des facteurs socioéconomiques et professionnels dans le risque d’infection et de formes graves de Covid-19 et actualisation des recommandations », HAS, le 30 juin 2020, https://www.has-sante.fr/jcms/p_3221338/fr/strategie-de-vaccination-contre-le-sars-cov-2-recommandations-preliminaires-sur-la-strategie-de-priorisation-des-populations-a-vacciner

[14] https://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/presse/communiques-de-presse/article/vaccination-contre-la-covid-en-france-02-juillet-2021-plus-de-55-800-000

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