Coronavirus : repères dans l’approche démocratique d’une épidémie

 

Emmanuel Hirsch

Professeur d’éthique médicale, Université Paris-Saclay

Mardi 4 février 2020

 

L’OMS considère que la menace épidémique est une urgence de santé publique de portée internationale. Rien ne nous indique à cette heure que la situation en Chine préfigure ce à quoi d’autres pays pourraient être confrontés. Depuis l’épisode du H1N1 en 2009, les autorités sanitaires françaises ont su acquérir des compétences dans le suivi des situations de crise. En témoigne aujourd’hui la stratégie de suivi et de communication proposée en France par les pouvoirs publics – chacun en reconnait la qualité. Mais notre société est-elle prête à assumer les conséquences d’une situation pandémique, au même titre que d’autres risques majeurs ?

 

Face à une urgence  de santé publique

En janvier, la fièvre de Lassa a tué 26 personnes au Nigéria. Ces deux dernières années, en RDC 2 241 personnes sont décédées de l’épidémie à virus Ebola. En Chine, officiellement 213 victimes du Coronavirus sont dénombrées à ce jour. L’OMS considère que la menace épidémique est une urgence de santé publique de portée internationale. Rien ne nous indique à cette heure que la situation en Chine préfigure ce à quoi d’autres pays pourraient être confrontés. Depuis l’épisode du H1N1 en 2009, les autorités sanitaires ont su acquérir des compétences dans le suivi des situations de crise. En témoigne aujourd’hui la stratégie de suivi et de communication proposée en France par les pouvoirs publics : chacun en reconnait la qualité.

Sans ajouter une inquiétude supplémentaire aux questions que chacun se pose, il convient d’évoquer quelques repères de ce que pourrait être l’approche démocratique d’une situation pandémique.

Nous avons été impliqués dans la réflexion éthique relative au H1N1, y consacrant, notamment, un ouvrage collectif toujours actuel dans son propos : Pandémie grippale : l’ordre de mobilisation (Éditions du Cerf, 2009)[1]. La menace de crise sanitaire liée aux éventualités d’une épidémie qui peut prendre la forme d’une pandémie suscite nombre de dilemmes éthiques. À l’incapacité de nos sociétés modernes à intégrer les conditions de gestion d’un risque incertain, évolutif et multifactoriel d’ampleur mondiale s’ajoute aujourd’hui la défiance à l’égard de l’autorité publique.

Un tel bouleversement génère en chaîne un phénomène social total de vulnérabilités cumulées, des peurs et des tensions qu’il convient d’anticiper et de maîtriser en identifiant ses différents déterminants. Son impact tient certes à la qualité des plans préparatoires élaborés avec un souci d’exhaustivité, mais tout autant à la capacité d’une société à intégrer cette menace et à trouver les moyens d’en assumer les conséquences possibles.

Les approches préparatoires de la gouvernance d’une situation d’épidémie se sont avérées insuffisantes par le passé, voire inadaptées. Ce ne semble plus être le cas aujourd’hui en France. Le déficit en concertation publique et en définition de choix argumentés, arbitrés de manière à en favoriser la recevabilité est préjudiciable à l’acceptabilité des mesures préconisées. L’inadaptation des messages et des mesures à une réalité sociale complexe, suscite des positions d’incrédulité et d’hostilité à l’égard des préconisations. Elles sont alors contestées du point de vue de leur légitimité et de leur expertise, y compris a posteriori lorsque le constat de mesures disproportionnées est établi.  La difficulté des décideurs et des experts se situe dans le juste équilibre à trouver entre les choix qui s’imposent et ceux qui pourraient être contestés par la suite : soit parce qu’ils s’avéreront carentiels, soit parce qu’ils apparaitront excessifs.

 

Comment mobiliser la société sans l’avoir associée aux choix ?

Dans l’anticipation des crises possibles (ne faut-il pas intégrer à nos réflexions les risques nucléaire, radiologique, bactériologique ou chimique (NBC) ?) il convient de créer les conditions favorables à une concertation portant sur les principes et les lignes directrices d’une démarche cohérente à laquelle doit pouvoir adhérer le corps social. N’aurait-il pas opportun à cet égard d’envisager de nouvelles formes d’expression de la délibération collective afin de déterminer des options tenables et d’être en capacité, si nécessaire, de mobiliser les solidarités sociales ?

Si la transparence, la loyauté et la justice s’imposent, encore est-il nécessaire d’affirmer une doctrine qui explique et justifie la hiérarchisation de choix qui pourraient s’avérer redoutables. Selon quelles règles établir les procédures d’intervention dans la gestion au quotidien de la crise, dès sa phase préparatoire et jusqu’à son issue ? Dans un contexte de péril évoluant sur une durée plus ou moins longue, qu’en est-il du respect de nos principes fondamentaux ? Quelles instances en sont garantes ? De quels recours bénéficient les personnes discriminées ou victimes d’injustices ?

On le constate actuellement en Chine, la gestion d’une crise sanitaire peut justifier l’entrave à la circulation des personnes et à la tenue de réunions publiques, mais également d’autres mesures plus coercitives comme l’isolement, la quarantaine, l’obligation à la prophylaxie, aux traitements. En démocratie, comment mettre en œuvre ces mesures ? Selon quels critères déclarer, en circonstances extrêmes, l’état d’exception ? Le contexte spécifiquement français, à la suite de mois de contestations et de violences publiques, ne serait pas sans avoir des conséquences dans l’approche sécuritaire des événements.

Faute d’une intelligence pratique du réel, de dispositifs adaptés, compétents, repérables et accessibles, d’une réactivité proportionnée et d’adaptabilité dans les différents registres d’intervention, d’une communication pertinente, continue et recevable, les stratégies de sensibilisation et de mobilisation s’avèrent inefficientes, voire contreproductives.

La critique des légitimités et des expertises dans le contexte des réseaux collaboratifs et sociaux relativise la signification des messages diffusés et fragilise les procédures initiées  par la puissance publique. Comment parvenir à surmonter les obstacles de la défiance a priori dans l’implémentation sociales de résolutions soucieuses du bien commun ? L’atomisation des intérêts individuels dans un contexte qui privilégie l’autonomie s’oppose trop souvent à l’intérêt général. Il convient d’en tenir compte  dans l’éventualité de mesures contraignantes, susceptibles de restreindre les libertés individuelles, voire d’envisager un triage dans l’accès aux traitements.

 

Selon quels critères hiérarchiser les priorités ?

En cas de crise majeure la menace est évidente d’une dissolution possible du lien social. Certaines personnes sont plus vulnérables que d’autres : personnes malades, en situation de perte d’autonomie ou de handicap, incarcérées, en institution, précaires car sans domicile.  Elles peuvent, tout particulièrement en de telles circonstances, éprouver le sentiment d’être exclues des priorités nationales. Qu’en serait-il pour elles dans l’accès à l’information, à la prévention, aux traitements ou aux biens vitaux indispensables à la survie si la vie économique était impactée. Comment honorer à leur égard le principe de justice ?

Les situations individuelles sont peu homogènes au regard de la faculté d’initiative, de la capacité d’intégration des savoirs en termes de prévention et d’accès aux dispositifs sanitaires, voire d’exposition aux facteurs de risques ? Comment parvenir à l’acquisition de compétences utiles à soi et aux autres ? Par quelles médiations les transmettre, se les approprier et selon quelles modalités assurer leur implémentation et leur suivi ?

Des critères de hiérarchisation des priorités s’imposent dans l’accès aux dispositifs préventifs ou de prophylaxie : en cas pénurie qui doit en bénéficier ? Dans le cadre des hospitalisations une attention particulière doit être portée aux contraintes en soins intensifs. Comment éviter d’accentuer la vulnérabilité des personnes présentant d’autres pathologies pour lesquelles l’urgence épidémique ferait perdre une chance de bénéficier d’un traitement ? La création d’instances d’aide à la décision peut parfois se justifier.

Le système sanitaire pourrait être saturé. Le vécu de la maladie aurait dès lors pour cadre le domicile. Quelles solidarités envisager en ville mais aussi dans des zones moins urbanisées déjà affectées par les carences du service public de proximité ? Quelles compétences développer ?

En situation exceptionnelle, l’exercice des activités professionnelles relève d’enjeux supérieurs qui justifient une analyse des conditions d’acceptation de différentes formes de risques et de contraintes. Les référentiels de bonnes pratiques – dans un contexte d’exercice dit dégradé –, les règles déontologiques sont susceptibles se subir des adaptations avec des conséquences non négligeables. Qu’en est-il des  obligations (réquisitions), du droit de retrait, des droits à une indemnisation en cas de contamination ou de décès, mais également de la responsabilité des entreprises dans la continuité de leur production ?

 

Quelles valeurs engager ?

Selon quels critères envisager la continuité de la vie publique, des missions sanitaires et sociales, de la vie économique dans un contexte de dérégulations, de difficultés multiples et peut être d’affaiblissement de la puissance publique ne serait-ce que du fait des difficultés à maintenir l’activité des grandes institutions de l’État ?

Faut-il le rappeler encore ? Il convient de porter une attention particulière aux populations démunies de moyens d’information, de prévention et d’accès aux traitements dans notre pays comme dans les régions du monde peu dotées en dispositifs de santé publique efficients. L’obligation s’impose d’identifier les responsabilités dévolues aux pays en capacité d’intervenir en soutien à ces populations, y compris avec des moyens qui peuvent s’avérés limités dans un conjoncture extrême. Ils doivent toutefois être répartis de manière juste, y compris dans une perspective internationale.

Les valeurs engagées dans un contexte de crise extrême de santé publique tiennent au respect des principes de dignité et de justice, à la bienveillance et à nos solidarités pratiques. Ce défi doit être envisagé d’un point de vue politique et s’accompagner d’une concertation publique. Ne conviendrait-il pas de mettre en place dans notre pays une instance de réflexion dédiée à l’anticipation et au suivi des situations de crises sanitaires d’un point de vue éthique et sociétal ? C’est en démocrates que nous devrions assumer, si nécessaire, l’état de mobilisation.

 

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