Réanimation : une pensée exigeante

Préface du livre Enjeux éthiques en réanimation, sous la direction de Louis Puybasset, Paris, Springer, 2011.

 

Responsabilité assumée

La mémoire d’une personnalité marquante de l’aventure si récente de la réanimation s’est imposée à moi au fil des pages de cet ouvrage. Maurice Rapin a marqué, parmi les premiers, la pensée de cette discipline en sollicitant la profondeur d’un questionnement humain et philosophique susceptible d’accompagner les évolutions de cette autre médecine qui défiait les savoirs, les certitudes, les limites.  Son irruption dans les années 70 a parfois aussi généré des controverses touchant à l’humanité même des pratiques. Les représentations de dispositifs techniques impressionnants, de nouvelles conceptions des frontières entre vie et mort, le sentiment abrupt de capacités d’interventions au-delà du concevable, y compris dans ce qui apparaissait comme un « acharnement thérapeutique » justifiaient la détermination de conduites d’action. Cette élaboration a été progressive, portée par des professionnels conscients des responsabilités spécifiques que leur conféraient ces nouvelles facultés d’intervention sur la vie. Ce livre en témoigne et semble ainsi prolonger l’investigation initiée par Maurice Rapin, notamment dans une publication au titre évocateur : Retrouver la vie – histoire, pouvoirs et limites de la réanimation[1] ?

J’ai eu le privilège de partager des instants si singuliers et intenses du quotidien de son service de réanimation médicale à l’hôpital Henri Mondor (Créteil), pour comprendre avec quelle humilité il convient de traiter de situations toujours singulières, parfois situées aux extrêmes des logiques et du concevable. Là même où les repères vacillent face au cumul de dilemmes que seul l’apprentissage, un exercice professionnel rigoureux, concerté, en équipe, collégial, une faculté de discernement, de retenue, de prudence, permettent d’affronter et de surmonter sans dériver vers des positions qui s’avéreraient moralement inacceptables. Tout est mis en œuvre pour éviter une mort possible, voire imminente, parfois en déployant des dispositifs sophistiqués, intrusifs et dispendieux dont on pourrait considérer, a posteriori, qu’ils auront été vains, désastreux, voire disproportionnés s’ils ne parviennent pas à restaurer l’intégrité d’une personne dépendante pour une temps donné de ces techniques de l’extrême. Comment penser alors la limite à ne pas transgresser, quand la responsabilité de vie, l’urgence vitale, les circonstances d’exception, l’expression d’attentes  voire d’espérances irrépressibles, pourraient inciter à tout justifier ?

S’engager dans un processus de réanimation sollicite une compétence, une rigueur, une cohérence, une capacité d’engagement et de résolution, une lucidité qui n’évitent pas la confrontation à l’incertitude, à l’ambivalence de prises de décisions complexes, évolutives, contextuelles, dont les conséquences elles-mêmes ne sont que rarement évaluables, du moins a priori, dans les premiers temps. Alors que la scientificité des dispositifs et la haute technicité des moyens sollicités contribueraient à maîtriser les circonstances les plus exposées à l’imminence de la mort ou aux menaces d’un handicap profond, les réalités humaines de la réanimation sont révélatrices du doute, de la fragilité, de vulnérabilités cumulées, de défaites, de déceptions partiellement compensées par de remarquables succès.

De quelle manière concilier technicité et humanité du soin alors que la survie d’une personne peut constituer un enjeu supérieur ? Comment arbitrer des choix aux conséquences déterminantes lorsque la personne réanimée se trouve dans l’incapacité de formuler un consentement et que ses proches eux-mêmes ne parviennent que difficilement à se représenter les termes d’une décision bien souvent urgente ? Selon quels critères réanimer ou renoncer à s’y engager, poursuivre ou interrompre un traitement, informer, expliquer, dialoguer, soutenir, conseiller, annoncer ? Que dire, confronté à l’impuissance d’aller plus avant ou au constat d’un handicap qui bouleversera le devenir d’une existence qui suivait jusqu’alors un parcours sans entrave ? Comment solliciter la famille dans l’éventualité d’un don d’organes et donner du sens à ce qui a perdu toute consistance sans tromper et trahir une confiance plus précieuse que jamais ? Jusqu’où accompagner l’autre dans ses sentiments de saccage, d’accablement, d’injustice, dans cette souffrance qui envahit tout et qui est si présente, si prégnante, si partagée dans les services de réanimation ? Comment en fait assumer une responsabilité aussi diverse et redoutable dans ses expressions, ses enjeux et ses conséquences ?

Des limites aux possibles

Rien ne permet d’être assuré que l’intelligence et la richesse des contributions réunies dans ce recueil façonné avec la subtilité et la rigueur qu’imposait une démarche universitaire, soient aujourd’hui partagées par l’ensemble des réanimateurs. Mettre à leur disposition, afin qu’ils puissent s’en approprier, des réflexions passionnantes et subtiles inspirées de leurs pratiques, constitue donc en soi un acte fort, un pari sur l’avenir. Cette communauté de professionnels est à ce point diverse dans ses domaines de compétence, ses investissements (de la néonatalogie aux circonstances médico-chirurgicales les plus complexes), ses modes d’intervention et même dans l’appréciation du sens et des finalités de ses missions, qu’il semble assez naturel que la préoccupation éthique y soit considérée de manière bien contrastée. À cet égard, la notion de relativisme éthique semble restituer une opinion significative parmi les réanimateurs. D’autant plus que les procédures, les protocoles, les consensus, l’idéologie de la précaution ou du risque zéro, les pesanteurs médico-légales, les mentalités gestionnaires, les options économiques, les pressions de toute nature ainsi que toutes sortes d’enjeux promus au rang des priorités, peuvent inciter le professionnel à s’exonérer du devoir d’investiguer ses pratiques. D’y discerner des principes inconditionnels — ceux auxquels on ne renonce jamais, pour autant que persiste le souci d’honorer et de défendre une fonction à tant d’égard extraordinaire. La publication de ce livre peut donc être considérée comme une contribution au nécessaire exercice d’une pédagogie de la responsabilité partagée. Il se situe peut-être à contrecourant d’une idéologie du renoncement ou d’une certaine déviance que l’on observe parfois dans la transposition en acte de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. Certains réanimateurs n’y ont-ils pas trouvé justification et prétexte à des pratiques auxquelles précisément le législateur et la déontologie médicale sont opposés ?

D’évidence, ceux qui osent l’interpellation éthique, se dotant des savoirs qui affutent l’esprit critique et permettent d’adosser l’argumentation à des conceptions infiniment plus convaincantes que les opinions immédiates ou les décisions improvisées peu justifiables, implantent au cœur des pratiques trop souvent routinières une conscience et une vigilance susceptibles de nous prémunir des excès ou des renoncements qui toujours menacent. Si la réanimation nous a parfois contraint à repenser certains critères d’ordre éthique, favorisant de la sorte le registre très novateur d’une réflexion instillée aux extrêmes du soin, il semble plus que nécessaire que les réanimateurs acceptent de se doter d’une compétence éthique universitaire à hauteur des défis qu’ils s’estiment en capacité d’assumer. Certains contributeurs à cet ouvrage nous permettent d’aborder les questions essentielles en déployant une argumentation qui impressionne, précisément parce qu’ils ont acquis un savoir dans un domaine qui, comme la réanimation, a ses propres exigences, règles et méthodes. Là également, l’improvisation n’est pas de mise.

Les pratiques de réanimation posent en des termes exigeants les enjeux parmi les plus redoutables d’une réflexion éthique poussée dans ses ultimes retranchements. Dans ses dernières facultés d’exprimer et d’affirmer la considération, la sollicitude,  la solidarité et la compassion face aux drames d’une existence qui, on le sait, peut devenir barbare. Ne pas abandonner la personne et mettre en œuvre des stratégies dans le contexte souvent hasardeux et incertain de cet exercice médical, c’est assumer une vocation et un courage dont il conviendrait certainement de mieux cerner les composantes et plus encore les valeurs morales qu’ils incarnent. Car « repousser les limites » et tenter de maintenir une existence en dépit de ce qui la menace ou ce qui s’y oppose, c’est adopter une posture de résistance qui inspire une authentique philosophie de la sollicitude. Si ce « devoir d’ingérence » s‘exprime sur d’autres territoires de la fragilité humaine, de la précarité, de la violence indifférente, c’est pour beaucoup parce que l’idée même de réanimation a bouleversé nos conceptions de la responsabilités humaine.

Il me parait donc essentiel que ce recueil de recherches et d’analyses éthiques appliquées à la réanimation se soit ainsi autorisé certaines approches dissonantes, celles par exemple qui nous permettent de mieux saisir l’intimité et les paradoxes d’une médecine des limites ne pouvant se satisfaire de concessions et d’approximations, là où la personne est à ce point vulnérable qu’on lui conteste parfois même son humanité. À cet égard l’avis du Comité consultatif national d’éthique consacré aux expérimentations sur des malades en état végétatif chronique trouve une réelle portée : « Ce sont des êtres humains, qui ont d’autant plus droit au respect dû à la personne humaine qu’ils se trouvent en état de grande fragilité.[2] »

On en comprend que mieux le devoir de responsabilité auxquels sont assignés des professionnels qui acceptent d’exercer aux confins de nos évidences. Dans les zones imprécises, explorées ou plutôt éveillées par les capacités, jusqu’alors inconcevables, conférées à l’homme de permettre une survie de manière apparemment indéterminée, l’idée d’une indistinction entre vie et mort provoque des dilemmes et des ruptures dans nos représentations anthropologiques et nos conceptions de civilisation. De tels bouleversements défient parfois nos facultés de jugement et peuvent alors inciter à des pratiques irrecevables ¾ celles que conteste par exemple l’un des auteurs associés à cet ouvrage. Sans remettre en cause le bien fondé des prélèvements d’organes que rendent précisément possibles les techniques de réanimation, à propos des personnes relevant de la désignation dite de ‘Maastricht III’ il estime opportun de poser la question des limites : « Est-on en droit de débuter un prélèvement chez une personne non décédée ? » « Au-delà, écrit Bruno Riou, plus de limites ! »

 

Devoir de discernement

Le processus de réanimation ne saurait être ramené à un modèle en soi qui expliciterait, résumerait et résoudrait, dans la globalité d’analyses définitives, la complexité d’histoires individuelles et de stratégies thérapeutiques singulières. Il convient de le comprendre dans un contexte donné, évolutif, avec des déterminants particuliers. De même, ce dispositif provoque la rencontre dans un partenariat délicat, de personnes évoluant aux marges du monde familier, durant ces périodes équivoques, instables, déstabilisantes, insupportables, marquées de la conscience du péril, de la menace vitale — elle laisse souvent démuni, dans la crainte d’un pire incernable mais pressenti imminent. L’espace de la réanimation lui-même impose son dispositif déroutant, ses règles si étranges, la continuité d’actes de soin qui apparaissent intrusifs, parfois violents ou excessifs sur une personne souvent d’apparence inerte, incapable de communiquer, dépendante de technologies sophistiquées. La sédation, l’intubation, la contention et tant d’autres aspects perceptibles des figures de la réanimation, perturbent la lisibilité de circonstances qui échappent donc à la compréhension des non spécialistes, contribuant aux sentiments d’insécurité, voire d’effroi et de défiance. Un tel paradoxe émerge de cette confrontation entre la technicité, la froideur apparente des logiques « cliniques », l’indifférence ressentie dans une communication qui se doit de préserver une certaine distance et de prémunir des promesses qui seraient déçues, et cette oppressante sensation de fragilité, d’impuissance, de dépendance. Soumission contrainte à des événements dont on ne maîtrise pas le cours, à des pratiques dont le sens immédiat fait défaut. Cette expérience humaine de la vulnérabilité radicale marque la relation de soin, les rapports interindividuels. Elle sollicite une disponibilité à l’autre, une attention, une écoute, l’expression d’une empathie rarement portées à ce niveau d’exigence et à cette complexité dans d’autres exercices de la médecine.

À cet égard également, la réflexion qui nous est présentée dans ce livre témoigne du souci accordé certes à la personne malade, mais aussi à ses proches en demande d’une hospitalité, d’une réceptivité, d’informations que l’on sait délicates à exprimer et nécessairement évolutives. Comment concilier les incertitudes, les inquiétudes avec le besoin d’espérance et de réassurance que sollicite une famille ? De quelle manière dire la gravité, évoquer une mort prochaine, prémunir des parents en situation d’extrême faiblesse d’un deuil pathologique ? Est-il décent d’aborder sans autre forme l’éventualité d’une prolongation de la réanimation en vue d’un prélèvement d’organes, voire la nécessité d’une autopsie ?

Ainsi cet ensemble de contributions tient-il compte de la multiplicité de circonstances — elles en appellent à la maturité d’une réflexion qui se développe et s’amplifie à travers les chapitres. Cette vocation que portent les réanimateurs s’exerçant à tout tenter pour préserver une existence humaine, leur impose, plus que d’autres professionnels de santé, un devoir de discernement. Il ne peut se concevoir qu’en amont ou en aval de l’intervention, dans les replis d’un activisme parfois rétif à la pause éthique, à l’évaluation pondérée de la justesse d’une procédure ou d’un processus décisionnel. À lire certains des auteurs impliqués au plus près des activités de réanimation, on saisit la haute valeur de l’exigence d’estimer les conséquences possibles d’une décision qui pourrait s’avérer déraisonnable, disproportionnée, en fait injustifiable et réfractaire aux principes mêmes de respect et de dignité. Il s’agit alors d’être en capacité de discuter et d’arbitrer la justesse d’une position qui s’impose parfois dans un contexte instable, de favoriser au sein d’une équipe médicale et soignante l’émergence d’une culture de la reconnaissance réciproque, de la concertation respectueuse, de la décision collégiale, susceptible de renforcer et de rassembler autour de valeurs pratiques consensuelles, effectivement partagées. C’est ainsi que peut être sauvegardé l’esprit même d’une vocation médicale qui ne devrait être préoccupée que du bien de l’autre, que de cette bienveillance à lui consacrer dans ce soin assumé jusqu’à ses limites. Avec le constant souci de distinguer entre le possible et l’humainement acceptable, entre la fascination scientifique et la lucidité responsable.

Dans la richesse de ses apports, de ses restitutions d’expériences, de ses approfondissement et des éclairages qui nous impliquent au cœur de l’univers humain, scientifique et technique de la réanimation, ce livre de fond exprime la possibilité de redonner âme et vie, y compris aux confins de l’humainement concevable, lorsque la biomédecine porte une promesse d’ordre quasiment métaphysique. Une telle préoccupation éthique, jamais dogmatique et toujours pondérée, peut contribuer à préserver l’âme d’une mission et d’une fonction qui, parce que rares et exceptionnelles, sont tenues à des obligations qui ne peuvent exonérer d’une pensée exigeante. Pour autant que la communauté professionnelle en responsabilité du devenir de la réanimation se l’approprie, et y descelle ses propres lignes de conduite.


[1] Rapin M., Retrouver la vie – histoire, pouvoirs et limites de la réanimation, Paris, Robert Laffont,1980.

[2] Comité consultatif national d’éthique, Avis sur les expérimentations sur des malades en état végétatif chronique, n° 7, 24 février 1986.