La vaccination entre devoir démocratique et obligation légale

 

Des réticences qui ne coderont ni aux prescriptions ni aux injonctions

Nous pourrions ici interroger les modalités d’accompagnement et d’explication d’une stratégie vaccinale qui a évolué dans un contexte incertain, parfois confus et contradictoire, dès son lancement le 28 décembre 2020.

En 2009 la commission d’enquête sur la manière dont a été programmée, expliquée et gérée la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1), avertissait : « La défiance à l’égard de la vaccination constitue un défi pour l’avenir. Demain, il nous faudra peut-être faire face à une nouvelle pandémie à la gravité plus sévère. La mobilisation du corps social sera alors indispensable. Comment ferons-nous si l’on ne croit plus aux mesures de santé publique[1] ? »

Cette interrogation me paraît déterminante au moment où l’exécutif évoque la perspective de contraindre les professionnels de santé et du médico-social à la vaccination, faute d’avoir su donner à comprendre la signification démocratique de cet engagement et de cette responsabilité.

L’actualisation de l’urgence vaccinale et la justification de sa pertinence scientifique se sont accrues ces derniers jours par des données probantes relatives à l’efficacité du vaccin pour limiter la transmission virale et par un contexte épidémiologique inquiétant. Les avantages préventifs individuels et collectifs d’un vaccin auquel, en France, nous avons le privilège d’accéder sans restrictions, s’opposent aux convictions, aux représentations, aux défiances et aux peurs des personnes qui refusent l’injection.

Avant d’évoquer les enjeux immédiats, je proposerai quatre constats pour tenter de cerner les réticences qui ne céderont ni aux prescriptions ni aux injonctions aussi fondées soient-elles.

Premier constat : les professionnels de santé eux-mêmes ne sont pas reconnus dans l’autorité d’une préconisation vaccinale au sein de leur communauté. Leurs efforts d’incitation et de persuasion n’ont pas abouti auprès des soignants qui les contestent. Ils sont pourtant plus que d’autres en mesure d’en saisir les enjeux, ne serait-ce qu’en termes d’exemplarité, et parce qu’ils acceptent déjà quatre vaccins obligatoires.

Le 30 juin 2021, les instances médicales de l’AP-HP (premier centre hospitalo-universitaire européen) diffusent auprès des 100 000 collaborateurs du groupe un message d’alerte : « Nous en sommes à 70 % de vaccination parmi l’ensemble de celles et ceux qui travaillent à l’AP-HP. Cela signifie que 30 % d’entre vous ne sont pas vaccinés. Actuellement, une cinquantaine de personnels de l’AP-HP se fait vacciner chaque jour. Cela signifie que pour couvrir toute l’AP-HP, il faudrait près de deux ans. […] Nous entendons parfois dire  »je le ferai quand ce sera obligatoire ». Mais faut-il vraiment subir l’obligation, plutôt que la devancer ? […]Aujourd’hui, nous disons clairement que nous devons tous nous faire vacciner. Le plus rapidement possible[2]. »

Les appels à la responsabilisation semblent ne pas être recevables par des professionnels qui, bien que conscients des principes déontologiques encadrant leurs missions, sont rétifs à consentir à cette contrainte spécifique au vaccin contre la Covid-19. Du reste, depuis le début de la crise sanitaire, n’assument-ils pas leurs missions, y compris lorsqu’ils ne disposaient pas des moyens de protection indispensables à des pratiques exposées au risque viral ? Du 1er mars 2020 au 22 juin 2021, Santé publique France a pourtant dénombré 82 449 cas de Covid-19 chez les professionnels exerçant en établissement de santé (dont 17 627 aides-soignants)[3].

Nous pourrions ici interroger les modalités d’accompagnement et d’explication d’une stratégie vaccinale qui a évolué dans un contexte incertain, parfois confus et contradictoire, dès son lancement le 28 décembre 2020.

Le 3 juillet, « 96 médecins appellent à la vaccination obligatoire des soignants ». Ils constatent l’échec de leurs tentatives à convaincre les membres d’équipes soignantes rétifs à la vaccination, et s’en remettent désormais au législateur pour prescrire ce à quoi ils ne sont pas parvenus. : « Parce que c’est un devoir éthique de protection des personnes vulnérables dont ils ont la charge, tous les soignants doivent être vaccinés[4]. » Il s’agit là d’une forme de défaite dont on ne devrait pas minimiser la signification. Elle démontre la crise de crédibilité qui affecte les autorités y compris médico-scientifiques certainement plus fondées que des responsables politiques à légitimer une nécessaire vaccination.

 

« Si nous continuons sans rien faire de plus, nous allons nous retrouver dans une situation extrêmement difficile »

 Il est significatif à cet égard que la loi n° 2021-689 du 31 mai 2021 relative à la gestion de la sortie de crise sanitaire n’évoque en rien l’éventualité d’une obligation vaccinale.

 Cela appelle à un deuxième constat. Lorsque le 29 janvier 2021, le Premier ministre annonce son refus de recourir à toute mesure de confinement en dépit d’alertes épidémiologiques, il met en cause l’autorité scientifique qui nous fait défaut aujourd’hui pour éclairer les décisions délicates (personnelles et collectives) auxquelles nous confronte une nouvelle menace de poussée épidémique.

Rappelons-nous que le 24 janvier le président du Conseil scientifique Covid-19 prévenait que « si nous continuons sans rien faire de plus, nous allons nous retrouver dans une situation extrêmement difficile, comme les autres pays, dès la mi-mars[5] ». D’autres enjeux auront toutefois prévalu sur ses analyses : « Plus de 14 000 décès, près de 112 000 hospitalisations, dont 28 000 en réanimation, et environ 160 000 cas de Covid-19 long supplémentaires, selon les calculs du Monde : en retardant à début avril les mesures réclamées fin janvier par les scientifiques, le gouvernement a alourdi le bilan de la pandémie en France[6]. » De quoi susciter une certaine circonspection à l’égard des arbitrages politiques, d’autant plus qu’ils sont décidés dans le confinement d’instances comme le Conseil de sécurité sanitaire (le chef de l’État s’attribuant des compétences en matière de santé publique[7]), ou alors précipités, comme c’est le cas en matière d’obligation vaccinale, dans l’urgence faute d’anticipation. La confusion des genres et parfois le manque de loyauté attisent des attitudes suspicieuses à l’égard des positions officielles.

Troisième constat : la défiance à l’égard des pouvoirs publics dans le contexte de l’urgence vaccinale est renforcée aujourd’hui par les conditions d’accompagnement du « retour à la normale » : elles n’ont pas fait davantage l’objet de concertation en société que celles du 11 mai 2020. Le deuxième confinement du 29 octobre 2020 s’explique en grande partie par l’impréparation à une phase de résurgence de la pandémie qui imposait des mesures préventives. Comme en juin dernier, la liberté était proclamée et célébrée comme la délivrance de contraintes sanitaires qui avaient épuisé et dérouté nombre d’entre nous. En ce début d’été, au moment des premières vacances, voilà que s’insinue la menace d’un horizon qui perturbe les plans gouvernementaux et met en cause des promesses peut-être imprudentes. Comment adopter la position ajustée aux circonstances et accorder confiance aux instances qui semblent surprises et dépourvues alors qu’elles prétendaient imposer leur agenda au virus ?

Le 12 mai 2021, dans le document du gouvernement « Une stratégie et un agenda de réouverture », les étapes de sortie entre le 3 mai et le 30 juin sont décrites. La vaccination est évoquée sans mention incitative à cet égard. Un développement est consacré à « la vigilance individuelle et collective », insistant sur des mesures déjà bien intégrées au sein de la société : « La réussite de la réouverture repose sur l’implication de chacun. Cela suppose le respect par tous les Français, pour un temps encore, des gestes barrières et des règles de prudence qu’ils ont su adopter depuis plus d’un an[8]. »

Aucune anticipation des éventualités identifiées le 6 mai par le Conseil scientifique Covid-19 : « À moyen terme, et en vue de la période estivale, les scénarios d’évolution restent ouverts et doivent être anticipés. Dans une hypothèse défavorable, en cas de quatrième vague, l’épuisement des personnels de santé n’offrira plus les mêmes capacités de prise en charge, en soins critiques en particulier. Si une vague intervenait pendant une canicule estivale, ces difficultés en seraient accrues[9]. »

Il est significatif à cet égard que la loi n° 2021-689 du 31 mai 2021 relative à la gestion de la sortie de crise sanitaire n’évoque en rien l’éventualité d’une obligation vaccinale. De telle sorte que c’est in extremis, en évoquant le recours à des dispositifs obligatoires, que le gouvernement tenterait d’intervenir pour contrer une quatrième vague pandémique dont seule la vaccination atténuerait les effets. J’observe qu’il s’en remet cette fois sans réserve à l’expertise scientifique pour cautionner un processus législatif favorable à la vaccination des professionnels. Rien à voir avec la gestion dite politique de la crise, avec notamment le « pari présidentiel » de renoncer à toute idée de confinement le 29 janvier 2021. En période d’élection présidentielle, il serait hasardeux de prendre le risque de défier les signaux d’alerte qui s’amplifient sur les plans national et international.

 

« Les Français sont désormais favorables à la vaccination obligatoire » 

Rien n’indique que des professionnels admettent une mesure qu’ils pourraient considérer de nature à les stigmatiser, voire estimer injuste. Cela d’autant plus que des mesures alternatives à la vaccination leur permettent depuis des mois de prendre en compte la protection sanitaire de personnes vulnérables en établissement comme à domicile.

Dans un courrier adressé le 1er juillet 2021 aux présidents de groupes parlementaires, le Premier ministre les consulte à propos « des mesures de prévention et de gestion […] permettant d’éviter d’imposer à nouveau des contraintes fortes aux Français ». Jean Castex aborde clairement l’obligation vaccinale imposée aux professionnels exerçant dans un contexte favorisant les risques de contamination (c’est notamment le cas dans les établissements de soins ou d’hébergement de personnes en situation de vulnérabilité). Cependant sa demande va plus loin puisqu’il leur pose la question d’une éventuelle extension de l’obligation. Il observe « que de nombreuses personnes ne respectent pas l’isolement lorsqu’elles sont infectées par le virus. Ce constat pourrait conduire à nous interroger sur l’opportunité d’instaurer une obligation d’isolement, assortie de sanctions, comme nous l’avons déjà fait pour les personnes en provenance de certains pays à risque élevé ». Depuis, la position du gouvernement s’est précisée, ne retenant plus dans son agenda qu’un texte législatif contraignant les seuls professionnels. Son application semble plus évidente que sur la population générale et sa valeur pédagogique est un poids à ne pas négliger. Toutefois, rien n’indique que des professionnels admettent une mesure qu’ils pourraient considérer de nature à les stigmatiser, voire estimer injuste. Cela d’autant plus que des mesures alternatives à la vaccination leur permettent depuis des mois de prendre en compte la protection sanitaire de personnes vulnérables en établissement comme à domicile.

Le même jour un sondage indique que « les Français sont désormais favorables à la vaccination obligatoire[10] » : « L’idée de la vaccination obligatoire s’impose même dans l’opinion : près des trois quarts des Français (72 %) y sont favorables pour les soignants et près de six sur dix (58 %) y sont même favorables pour l’ensemble de la population. »

Quatrième constat : pour l’exécutif le courage politique et la prudence ne constituent plus en l’occurrence des entraves à la décision. Le reproche qui pourrait lui être fait est celui d’un attentisme, ce qui serait en grande partie discutable si on revient sur les positions scientifiques développées depuis l’énoncé de la stratégie vaccinale française.

 

« L’approche la plus efficace pour contrôler l’épidémie »

Depuis quelques jours l’Institut Pasteur et la HAS ont produit les arguments attendus pour aborder sur des bases robustes la justification d’une obligation vaccinale.

Le 30 novembre 2020 la HAS considérait que « la décision de rendre obligatoire une vaccination est d’autant plus justifiée sur le plan éthique que les connaissances sur les futurs vaccins et leur capacité à limiter la contagion du virus sont étendues, ce qui ne sera pas le cas avant un certain temps pour les vaccins contre la Covid-19[11] ». Pourtant, sept mois plus tard, le 29 juin 2021, l’Institut Pasteur présente déjà l’étude qui justifie l’hypothèse d’une obligation vaccinale : il s’agit de « l’approche la plus efficace pour contrôler l’épidémie » : « Les personnes non vaccinées contribuent à la transmission de façon disproportionnée : une personne non vaccinée a 12 fois plus de risque de transmettre le SARS-CoV-2 qu’une personne vaccinée. […] Il est important que les plus fragiles aient une couverture vaccinale aussi haute que possible. Parmi toutes les mesures étudiées, la vaccination des non-vaccinés est l’approche la plus efficace pour contrôler l’épidémie. La vaccination des enfants et adolescents devrait leur permettre un retour à une vie normale[12]. »

Le lendemain « face au risque épidémique et à la lumière des données disponibles sur la protection des vaccins contre la transmission, la HAS considère que la vaccination des professionnels de santé et plus généralement de ceux qui sont en contact avec des personnes vulnérables revêt un enjeu éthique autant que de santé publique. Il y a donc un impératif que leur couverture vaccinale progresse rapidement, sans quoi, face à une résurgence épidémique, la question de l’obligation vaccinale doit être rapidement posée en tout premier lieu pour les professionnels du secteur sanitaire, social et médico-social qui ont été les cibles prioritaires de la vaccination dans les premières phases de la vaccination. En fonction de l’évolution du contexte épidémique et en cas de progression insuffisante de la couverture vaccinale, la réflexion sur l’obligation vaccinale pourrait s’étendre à l’ensemble de la population[13] ». Les positions sont donc explicites à l’égard de la vaccination des professionnels ; elles délivrent les décideurs politiques de tout dilemme stratégique.

En ce qui concerne la population en général, dans sa position l’Institut Pasteur précise : « Cela suggère que, dans une population partiellement vaccinée, des mesures de contrôle qui ne seraient appliquées qu’aux personnes non vaccinées pourraient maximiser le contrôle de l’épidémie tout en minimisant l’impact sociétal. Cela soulève néanmoins des questions sociales et éthiques importantes qui doivent être discutées. »

Respecter les libertés individuelles, l’autonomie des personnes, éclairer leur discernement par des arguments fondés, démontrés et pesés aurait nécessité une approche informative cohérente et une concertation publique. Là également nous avons été défaillants. Dès l’annonce des premiers vaccins fin juillet 2020 une pédagogie de la responsabilité partagée devait être mise en œuvre. L’objectif du chiffre diffère d’une mobilisation éthique et politique qui mérite mieux que des propos incantatoires.

Le discours médico-scientifique comme les injonctions politiques s’avèrent à bien des égards inopérants là où l’engagement relève de valeurs, de représentations, de convictions personnelles, d’un rapport de confiance et de solidarités entamées plus particulièrement là où les vulnérabilités de toute nature se sont avérées les plus fortes au cours de cette crise.

Depuis le début de la campagne de vaccination en France, 34 329 183 personnes ont reçu au moins une injection (soit 50,9 % de la population totale) et 23 839 666 personnes ont désormais un schéma vaccinal complet (soit 35,4 % de la population totale)[14].

Nous disposons de quelques semaines pour proposer une approche en responsabilité d’enjeux qui concernent les libertés individuelles au regard des impératifs de santé publique. Il nous faut aller plus avant dans une réflexion qui favorise l’esprit d’ouverture, de discernement et le sens des responsabilités, et ainsi tenir compte de la position des personnes aujourd’hui réfractaires à la vaccination qui, elles aussi, doivent être reconnues dans leur faculté d’assumer leurs décisions.

 



[1] E. Hirsch, « Coronavirus : comment préparer une société démocratique à un risque sanitaire d’envergure ? », The Conversation, 14 février 2020, https://theconversation.com/coronavirus-comment-preparer-une-societe-democratique-a-un-risque-sanitaire-denvergure-128255

[2] « Message du directeur général, du Président de CME et des Présidents de CMEL et du directeur médical de crise », AP-HP, 30 juin 2021.

[3] https://www.santepubliquefrance.fr/etudes-et-enquetes/recensement-national-des-cas-de-covid-19-chez-les-professionnels-en-etablissements-de-sante

[5] https://www.bfmtv.com/replay-emissions/week-end-direct/jean-francois-delfraissy-juge-qu-il-faudra-probablement-aller-vers-un-confinement-24-01_VN-202101240209.html

[7] A. Lemarié, « Comment l’entourage d’Emmanuel Macron met en scène un président qui serait devenu épidémiologiste », Le Monde, 30 mars 2021, https://www.lemonde.fr/politique/article/2021/03/30/covid-19-emmanuel-macron-le-president-epidemiologiste_6074919_823448.html

[8]https://www.gouvernement.fr/sites/default/files/une_strategie_et_un_agenda_de_reouverture_mai_2021.pdf

[9] « Printemps 2021 : pour une réouverture prudente et maîtrisée avec des objectifs sanitaires » », avis du Conseil scientifique Covid-19, 6 mai 2021, https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/avis_conseil_scientifique_6_mai_2021.pdf

[10] « Les Français sont désormais favorables à la vaccination obligatoire », sondage Odoxa-Backbone Consulting pour France Info et Le Figaro, 1er juillet 2021,

http://www.odoxa.fr/sondage/les-francais-sont-desormais-favorables-a-la-vaccination-obligatoire/

[11] https://www.has-sante.fr/jcms/p_3221338/fr/strategie-de-vaccination-contre-le-sars-cov-2-recommandations-preliminaires-sur-la-strategie-de-priorisation-des-populations-a-vacciner

[12] « Épidémiologie de SARS-CoV-2 dans une population partiellement vaccinée et implication pour le contrôle d’un rebond automnal », Institut Pasteur, 29 juin 2021, https://modelisation-covid19.pasteur.fr/evaluate-control-measures/impact-partially-vaccinated-population/

[13] « Stratégie de vaccination contre le Sars-CoV-2. Rôle des facteurs socioéconomiques et professionnels dans le risque d’infection et de formes graves de Covid-19 et actualisation des recommandations », HAS, le 30 juin 2020, https://www.has-sante.fr/jcms/p_3221338/fr/strategie-de-vaccination-contre-le-sars-cov-2-recommandations-preliminaires-sur-la-strategie-de-priorisation-des-populations-a-vacciner

[14] https://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/presse/communiques-de-presse/article/vaccination-contre-la-covid-en-france-02-juillet-2021-plus-de-55-800-000