Stratégie de vaccination. Une débâcle politique et éthique

 

Il y avait aussi à tenir compte de l’urgence de vacciner ceux qui soignent, accompagnent et permettent la continuité de la vie de la nation

 

Plutôt que d’évoquer ceux qui ne se feront pas vacciner, a-t-on pris les bonnes mesures pour disposer des quantités de doses nécessaires aux personnes qui revendiquent ce droit, et le comprennent même comme un devoir politique en termes de solidarité ?

« Eh bien, qu’attendez-vous ? Vous voulez des suicides, des émeutes ? Des suicides, il y en a déjà. Quant aux émeutes, elles brûlent dans beaucoup de cœurs. Des cœurs pourtant bien sages d’habitude. » C’est en ces termes qu’Ariane Mnouchkine conclut sa tribune publiée le 2 janvier 2020 dans Télérama : « Ministres, n’êtes-vous donc pas prêts ? » En quelques heures des centaines de personnes l’ont co-signée.

Depuis près d’un an, le caractère erratique du processus décisionnel gouvernemental amplifie une défiance qui est parvenue aujourd’hui à un niveau extrême de saturation. Au point de provoquer une réaction unanime, inconnue jusqu’à présent, qui décrédibilise la puissance publique et la délégitime dans sa capacité d’assumer les nouvelles échéances difficiles de cette crise désormais politique. Habitués depuis les palinodies du masque, du dépistage et des « essentiels » à des approximations imposant des revirements, la perspective de la vaccination aurait pu constituer enfin un enjeu traité avec compétence, efficacité et réalisme. À la confusion des discours contradictoires relatifs à l’innocuité des vaccins mis sur le marché, s’ajoute pourtant la déroute d’une stratégie minimaliste dans ses premières indications, prudentielle au point d’inquiéter ceux qui jusqu’à présent ne l’étaient pas. Nouvelle défaite pour la stratégie gouvernementale, nouvelle expérience de notre vulnérabilité sociale à l’indécision de choix injustifiables.

Les critères privilégiés dans la priorisation des premiers destinataires de la vaccination sont discutables. Ils relèvent de considérations qui se veulent compassionnelles, dont on peut toutefois contester la justesse. Il était évident que l’organisation en EHPAD confronterait à des exigences d’information et de consentement qu’il aurait été nécessaire d’anticiper tant elles rendent complexe le dispositif. Si la symbolique de l’attachement de notre société à ses aînés est censée, ils sont cependant plus nombreux à domicile qu’en établissement. Rien n’a été prévu pour eux dans cette phase 1. Et les « vulnérables » dont les instances décisionnelles semblent témoigner tant de soucis, ne sont pas que des personnes âgées. Ils vivent les réalités du handicap, de l’incarcération, de la maladie psychiatrique, de la maladie chronique, de la rue ou de l’exil. Sont-ils moins prioritaires que d’autres ? Selon quelle argumentation et à travers quels arbitrages a-t-on été établi le dispositif de vaccination ? Qui a été associé aux débats ? Ce ne sont pas seulement les considérations médico-scientifiques qui prévalent lorsque nos valeurs sont engagées. On déplore aujourd’hui qu’une fois encore les choix s’avèrent contestables, précaires voire insoutenables. Sous la pression publique le Gouvernement est, cette fois encore, contraint à revoir sa feuille de route, à comprendre que la lenteur n’est pas préférable à la précipitation, mais plus encore que sa conception des priorités n’était pas pertinente. En quelques heures, et comme mis devant le fait accompli, le président de la République a enfin admis qu’au-delà des résidents des EHPAD, il y avait à tenir compte de l’urgence de vacciner ceux qui soignent, accompagnent et permettent la continuité de la vie de la nation. Il comprendra aussi que nous avons des obligations à l’égard des décrocheurs de la santé, ceux qui n’ont pas pu bénéficier de soins indispensables quand, faute de capacités hospitalières, il leur fallait, eux aussi, renoncer à leur essentiel. De même qu’il y a eu revirement lorsque, sans évaluer la signification des arbitrages, des instances ont discriminé les activités considérées « essentielles » au regard de « non essentielles », aujourd’hui sont revues dans la précipitation les priorisations de la stratégie vaccinales.

Que l’on n’évoque pas pour masquer ce nouveau désordre l’exigence de transparence alors que s’imposent celles de loyauté et d’efficacité. En effet, il n’est pas juste d’invoquer la rigueur éthique pour expliquer que le processus de consentement impose un long temps d’explications et de réflexion avant de décider pour soi. Cela pour justifier ces premiers jours d’errements. Si une personne entravée dans sa faculté de discernement, par exemple en EHPAD, doit bénéficier d’un environnement favorable à la prise en compte de son intérêt direct dans le cadre d’échanges délicats, pour une personne autonome décider de se faire vacciner et signer le document de consentement est immédiat. Une campagne vaccinale ne s’improvise pas et sa logistique relève d’une compétence affirmée au service d’une stratégie explicite et volontariste. Quelle est la stratégie en vigueur depuis 10 jours ? Qu’en sera-t-il demain ? A-t-on mis en place des dispositifs aisément accessibles à la population ? Plutôt que d’évoquer ceux qui ne se feront pas vacciner, a-t-on pris les bonnes mesures pour disposer des quantités de doses nécessaires aux personnes qui revendiquent ce droit, et le comprennent même comme un devoir politique en termes de solidarité ?

« Organisez cette campagne de vaccination comme il se doit »

 Une fois encore, avec cette stratégie vaccinale hésitante, contradictoire, aléatoire alors qu’elle portait tant de promesses, nous avons trop l’impression qu’il nous faudra encore admettre jusqu’à l’épuisement de nos facultés d’acceptation ou de résilience, que les prochaines décisions ou sentences seront prises avec le même aplomb et la même suffisance qu’affichent ceux qui décident pour nous.

Que l’on évoque pas, sur le tard, l’impatience des autorités publiques à consulter des membres de la société civile afin d’orienter une politique vaccinale d’emblée en situation d’échec. Saisi le 9 décembre dernier par le Premier Ministre, le Conseil économique, social et environnemental (CESE) a remis à l’exécutif ses 21 propositions le 21 décembre. La mise en place d’un « Collectif de citoyens et d’une plateforme de consultation ouverte à tous » est annoncée comme s’il s’agissait d’une ouverture démocratique. Depuis février nous en appelons à une concertation nationale qui a été constamment refusée. Et c’est au moment où le Gouvernement découvre trop tardivement qu’il ne pouvait plus se confiner dans un quant à soi qui a cumulé les défaites, qu’il satisfait à une mesure qui a désormais perdu toute raison d’être. C’est au début de la crise qu’il convenait d’être soucieux de l’intelligence collective, et non maintenant pour tenter d’y trouver une caution.

Du reste, il aurait été préférable de prendre au sérieux les travaux déjà menés au sein d’une instance représentative des citoyens. Le 9 novembre, la Haute Autorité de santé (HAS) a en effet rendu publiques les recommandations de son Conseil pour l’engagement des usagers.  Ce Conseil « est un groupe d’appui et de ressources permanent pour éclairer les travaux de l’institution. Il est conçu comme un lieu de réflexion et d’échange rassemblant diverses expertises, afin de promouvoir l’engagement des patients et des personnes accompagnées au sein du système de santé, sanitaire, médicosocial et social. » Son document « Les enjeux de la stratégie vaccinale contre le Covid-19 », propose 7 recommandations qui auraient pu être intégrées aux arbitrages gouvernementaux.

Recommandation n°1. L’acceptabilité sociale de la vaccination, et notamment son organisation, doivent être discutées avec des groupes représentatifs des populations concernées, leurs parties prenantes ou par voie de consultation publique.

Recommandation n°2. Quand des populations prioritaires sont définies, les critères de priorisation doivent être justifiés scientifiquement et sur la base de fondements éthiques, et reposant sur une démonstration compréhensible pour tous.

Recommandation n°3. La communication publique doit absolument reposer sur une présentation du bénéfice pour la personne concernée, et du bénéfice collectif pour ses proches et l’ensemble de la société.

Recommandation n°4. La communication auprès du grand public doit être effectuée dans un langage adapté au plus grand nombre, d’une part, et aux cibles spécifiques, d’autre part, en s’appuyant alors sur les associations concernées.

Recommandation n°5. L’organisation de la vaccination doit permettre l’accès du plus grand nombre sans omettre de recours aux stratégies d’aller-vers, pour la rapprocher des bénéficiaires potentiels en recourant autant que de besoin aux structures en capacité de conduire ces démarches, y compris les approches en santé communautaire.

Recommandation n°7. La transparence sur la vaccination doit porter sur la justification scientifique des vaccins destinés aux groupes-cibles, les effets secondaires et les effets indésirables dont la notification par tous doit être encouragée, ainsi que sur l’état des stocks disponibles.

Rien ne justifiait, comme cela a été le cas depuis janvier dernier, y compris à l’égard de notre représentation nationale, l’ignorance des points de vue de la société dans l’arbitrage de décisions qui la concernent, et parfois même l’exposent aux incuries des décideurs publics. Il était indispensable de l’associer à la détermination de la stratégie vaccinale ne serait-ce qu’afin qu’elle s’approprie les enjeux et en comprenne les exigences.

 

Pour conclure, je constate qu’une des autres erreurs majeures du Gouvernement aura été d’avoir renoncé à adosser ses choix stratégiques aux travaux élaborés en retour d’expérience du H1N1. Plutôt que de démultiplier des instances d’expertises et de complexifier les procédures administratives au risque d’anéantir la moindre capacité d’initiative, il aurait pu utilement tenir compte du Plan national de prévention et de lutte « pandémie grippale » (SGDSN, 2011) qui évoque notamment la priorité de « protéger les populations les plus à risque médicalement (…) et des personnels spécifiques dont l’activité ne doit être interrompue en aucun cas ». (« Prendre des décisions stratégiques », p. 70)

Il pouvait également consulter le Guide méthodologique, Préparation d’une campagne de vaccination exceptionnelle (Ministère des Affaires sociales et de la Santé, 2012) qui précise (p. 13) :

« L’organisation de la campagne de vaccination exceptionnelle repose sur une approche graduée de l’offre vaccinale basée sur trois niveaux de réponse avec un recours prioritaire, dans toute la mesure du possible, à l’offre de vaccination sur le territoire considéré. Cette organisation s’appuie sur :

• La mobilisation des capacités de vaccination existantes ;

• Le renforcement des capacités de vaccination existantes et l’organisation d’une offre vaccinale en établissement de santé ;

• L’ouverture de centres de vaccinations dédiés.
Le plan constitue une déclinaison départementale d’un travail conduit au niveau régional par l’ARS s’appuyant sur les schémas régionaux de l’offre de soins (SROS).

Cette gouvernance à la fois solitaire, tatillonne et approximative de la pandémie aurait pu évoluer à l’épreuve des mois d’incertitude et tout autant des échecs décisionnels que l’on déplore. Une fois encore, avec cette stratégie vaccinale hésitante, contradictoire, aléatoire alors qu’elle portait tant de promesses, nous avons trop l’impression qu’il nous faudra encore admettre jusqu’à l’épuisement de nos facultés d’acceptation ou de résilience, que les prochaines décisions ou sentences seront prises avec le même aplomb et la même suffisance qu’affichent ceux qui décident pour nous. Doit-on se résoudre au pire ou en appeler à une refonte du processus décisionnel en réformant ce qui doit l’être de manière urgente ?

La tribune d’Ariane Mnouchkine porte ce difficile questionnement qui s’adresse à notre démocratie. Elle peut également se comprendre comme un constat, un appel et une menace. Saura-t-on y être attentifs ? « Organisez cette campagne de vaccination comme il se doit pour que nous, artistes de tous ordres, grands et petits restaurateurs, cafetiers, bistrotiers, boutiquiers, étudiants, professeurs, docteurs, infirmières, brancardiers, pompiers, policiers, caissières, athlètes, personnes âgées, nous puissions faire le nôtre et partager à nouveau ce qui s’appelle le bien commun, pour certains en ouvrant leurs théâtres, leurs cinémas, leurs restaurants, leurs boutiques, leurs bars, leurs gymnases, leurs universités, leurs bras. Pour d’autres, en cessant de surveiller nos cabas, nos déplacements, nos verres, nos fêtes, nos places et nos rues et en retrouvant leurs vraies missions de gardiens de la paix. »