Isabelle Dinoire, une mort sans importance ?

Emmanuel Hirsch
Professeur d’éthique médicale, Université Paris Sud / Paris Saclay

 

Une confidentialité transgressée à l’époque

Étrange cérémonial d’hommage que cette annonce de la mort d’Isabelle Dinoire – la « première greffée du visage » – intervenue dans Le Figaro le 6 septembre 2016. Un cas d’école en terme de communication médicale lorsque l’on se souvient du contexte tapageur dans lequel les équipes du CHU d’Amiens avaient médiatisé jusqu’à l’outrance cette « prouesse » en 2005. Cette démesure avait suscité à l’époque nombre de controverses à la fois d’ordre déontologique (entre deux équipes chirurgicales rivales), et éthiques, précisément du point de vue de la rupture du secret médical et de l’exposition sur la place publique de l’histoire de ces deux femmes impliquées dans une aventure scientifique inédite. Une telle conclusion aujourd’hui, les conditions évoquées de la mort d’Isabelle Dinoire et cette absence de toute parole ne serait-ce que de reconnaissance, pourrait donner l’impression d’une négligence à l’égard de ce qu’a représenté pour elles ce « don » de soi très exceptionnel. Lorsque l’on constate aujourd’hui les réactions que suscite la révélation subreptice de cette information, on comprend qu’Isabelle Dinoire, au même titre que tant d’autres personnes volontaires dans l’expérimentation biomédicale, méritent mieux qu’une fuite dans la presse, sans autre commentaire. Je leur exprime, ainsi qu’à leur proche, la haute considération que d’autres auraient pu leur témoigner.

Un retour sur l’actualité permet de s’interroger sur le mutisme adopté en avril derniers par les médecins du CHU d’Amiens, respectueux a posteriori de règles de confidentialité transgressées à l’époque. Le 27 novembre 2005, l’expérimentation d’une allogreffe partielle de tissus de la face est réalisée s sur Isabelle Dinoire. Le 8 décembre, Paris Match présente le reportage réalisé dans le bloc opératoire, exhibant en couverture la pose du greffon, et titrant : « Miracle de la chirurgie. La femme aux deux visages. » Le 15 décembre, le Conseil national de l’Ordre des médecins rend publique sa position : « […] La médiatisation de l’intervention elle-même a été organisée et a dépassé les limites de la prudence ; des images spectaculaires et morbides du receveur et cruelles pour la famille du donneur ont été diffusées. […] Le Conseil national de l’Ordre des médecins déplore qu’une communication prématurée, incontrôlée ait conduit à faire prévaloir l’exploit technique sur le respect dû à la patiente, à la personne du donneur, à sa générosité et à celle de sa famille […] » Seule cette instance nationale aura affirmé sa réprobation dans un contexte d’excès médiatique et de triomphalisme chirurgical réfractaire à la moindre considération d’ordre éthique. Il faudra attendre le 7 juillet 2006 pour que le Conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine mette en ligne dans la plus grande discrétion son « avis sur la médiatisation de certaines greffes » : « […] Aussi admirable soit la prouesse d’un acte chirurgical ou médical, aussi fondamental est le refus de considérer un malade comme le « faire valoir » d’une compétence, aussi majeure est la nécessité de protéger la personne greffée des risques de pressions financière et psychologique dont elle peut être la cible du fait de sa greffe. […] Le receveur dispose bien entendu de son propre droit à l’image ; il convient cependant d’attirer son attention sur une nécessaire retenue dans sa communication, ne serait-ce que par respect vis à vis de la famille du donneur. […] »
Rien n’avait été soustrait à l’orchestration d’une communication sans entrave, au point de susciter une vive controverse que je me garderai bien de raviver tant elle mettait en cause les valeurs éthiques indispensables dans les délicates pratiques des prélèvements d’organes.

Refonder les principes de la communication biomédicale

Revenons plutôt sur le caractère exceptionnel de cette tentative et sur les interrogations, voire les réserves autres que scientifiques qu’elle suscitait. Dans son avis du 6 février 2004 relatif à l’allotransplantation de tissus composites au niveau de la face, le Comité consultatif national d’éthique avait émis des préconisations justifiées concernant l’éventualité de cette expérimentation chirurgicale. La question du consentement y était posée de manière centrale, au même titre que celle de l’évaluation psychologique de la personne susceptible de bénéficier d’une telle greffe. Pouvait-on exposer une personne au risque d’une intervention non vitale et sans réversibilité possible, qui de surcroît exigeait un traitement antirejet à vie dont on savait les effets secondaires possibles en termes de cancers ? Comment accompagner la démarche de cette personne qui devrait s’approprier une nouvelle identité à partir de tissus visibles – contrairement aux greffes d’organes interne – prélevés sur la face d’un défunt ? Comment également préserver l’anonymat du don et respecter les proches du donneur, notamment en restituant l’intégrité de son visage avec une prothèse faite à partir de son masque ?
D’autres enjeux de fond concernaient cette innovation chirurgicale, ses aspects scientifiques, ses modalités pratiques, ses conséquences, les moyens mobilisés et ses possibles applications au-delà de circonstances exceptionnelles. Cette « première » se prolongera par une trentaine d’interventions dont la greffe totale de la face le 26 juin 2010. Des financements seront obtenus en France dans le cadre de programmes hospitaliers de recherche clinique (PHRC) ainsi que dans d’autres pays comme les États-Unis tout particulièrement concernés par les traumatismes de guerre. Pourtant, au-delà de quelques informations sporadiques, les effets d’annonces spectaculaires se sont dissipés, laissant place à d’autres innovations médicales dans le champ de la greffe accompagnées, elles aussi, d’une communication pour le moins discutable. La nouvelle étape serait désormais la greffe de tête… À ne plus savoir au juste où l’on se situe du point de vue des avancées qu’auraient favorisé ces expérimentations chirurgicales. Le devoir de recherche devrait justifier de la part de la communauté scientifique un devoir de restitution d’informations, y compris lorsque les résultats sont négatifs. Cette préconisation est reprise dans les textes internationaux d’éthique de la recherche biomédicale comme par exemple la déclaration d’Helsinki. Dès lors qu’une expérimentation est annoncée et médiatisée, il y a devoir de l’accompagner jusqu’à son terme d’une communication responsable.

Je me garderai bien d’adopter une posture critique à l’égard de l’innovation biomédicale : elle suscite des attentes d’une telle intensité qu’on ne saurait les décevoir. J’ai conscience de l’immense déception et peut-être du chagrin qu’éprouvent aujourd’hui les personnes qui se sont impliquées avec tant de résolution pour permettre cette exploration de nouvelles approches chirurgicales de la greffe. C’est par étapes que l’acquisition de savoirs et de compétences permet les avancées indispensables. Il convient toutefois de ne pas déroger aux règles éthiques en vigueur ou alors d’envisager d’autres références dans le cadre d’une concertation publique, si elles sont considérées obsolètes.
Pour conclure notre propos sur des considérations plus générales, n’est-ce pas la communication médicale qui doit être repensée ? L’indispensable confiance entre la société et ses chercheurs tient à des règles déontologiques strictes. On ne saurait les transgresser au mépris des principes de dignité et de respect qui fondent l’éthique de la recherche. Les pratiques de la communication biomédicale justifient plus que jamais une refondation et un encadrement préservant l’équilibre entre les droits de la personne malade et ceux de ses proches, les exigences de la recherche et les attentes de la société. Trop souvent des enjeux dissimulés, les compétitions entre équipes, des pressions institutionnelles, voire financières, incitent à des annonces publiques selon moi aussi pernicieuses que les conflits d’intérêts souvent évoqués.

Isabelle Dinoire était devenue une personne publique. De manière étrange, le secret médical qu’on lui devait n’aura été respecté qu’à sa mort. Et pourtant quelques mois plus tard, de manière impromptue, nous en sommes informés. Cela surprend, comme si sa mort avait été considérée sans importance et qu’il fallait, en la dissimulant, maintenir certaines apparences. Il aurait été dès lors sage d’adopter cette position de retenue et de décence dès le début. Ne serait-ce que pour éviter tant d’équivoques et d’approximations qui amplifient les suspicions et les défiances.

Attentats de Nice : ces sauveteurs qui s’opposent à la barbarie

Emmanuel Hirsch

Professeur d’éthique médicale, université Paris-Sud / Paris-Saclay
Vient de publier, à la suite des attentats de novembre, Le soin, une valeur de la République, Éditions Les Belles Lettres

Tribune publiée dans Le Figaro, 22 juillet 2016

Après l’attentat de Nice, les valeurs d’engagement, de sollicitude et de solidarité témoignées avec une compétence remarquable par les professionnels associés dans la chaîne des secours et des soins sont à nouveau évoquées dans des hommage trop souvent convenus. Au-delà de circonstances extrêmes comme ces actes terroristes, il serait dès lors justifié de mieux saisir la signification politique de ce dévouement au bien commun et sa part dans la vie de notre République. Que nous révèle cette mobilisation de valeurs parfois négligées, oubliées ou méprisées qu’inspire l’idée de démocratie ? Comment y trouver l’expression tangible d’un projet de société invulnérable aux tentations d’un individualisme forcené, d’un « repli identitaire » indifférent à l’exigence de fraternité ? Comment comprendre cette autre façon de s’opposer humainement à la barbarie ?
S’il est une considération nationale à exprimer à ces activistes de la sollicitude, elle ne saurait se restreindre aux situations ultimes. Car pour eux l’exceptionnel se vit chaque jour, dans une rencontre souvent essentielle avec une personne en attente d’un indispensable soutien. Là même où l’État est pris en défaut dans l’approximation de ses analyses et l’insuffisance de ses propositions, certains n’abdiquent pas. Ils défendent avec conviction des positions légitimées à l’épreuve des faits.
S’en remettre à l’autre, lui faire confiance dans les moments tragiques, douloureux et incertains de terrorisme n’est concevable que si l’on est assuré d’être respecté pour ce qu’on est, dans ses urgences, sa dignité, ses droits et ses attachements. Au-delà des mots qu’il est si difficile de concevoir et de prononcer lorsque la souffrance accable et abrase l’espérance, les solidarités humaines dans le secours et les soins apparaissent comme l’expression d’une fidélité, une forme de soutien inconditionnel. Plus une personne est vulnérable, plus nos obligations sont fortes à son égard.
Certains parmi nous demeurent ainsi présents et disponibles dans la défense, l’hospitalité, l’accueil et parfois dans le recueil, cette expression d’une bienveillance qui jamais ne renonce à l’affirmation et à la défense des principes d’humanité. Là même où la confiance a perdu pour beaucoup la moindre consistance, on sait pouvoir s’en remettre dans la simplicité et la nudité d’une expérience limite à d’autres, préoccupés des valeurs indispensables lorsque l’ultime est à ce point engagé.
Je ne connais pas le langage qui exprime en vérité l’hommage qu’il conviendrait de leur rendre. Au nom de ceux qu’ils soutiennent avec compétence, en situation de crise ou après. Lorsqu’il convient d’accompagner de mots fragiles et de gestes parfois incertains, par cette présence invulnérable aux tentations d’abandon ou de renoncement, ils portent le témoignage d’une humanité qui permet de croire en l’humain, y compris face à l’inhumanité.
À la suite de ces attentats de masse, tenter de pacifier la violence de ce qui se vit dans le désarroi et la solitude d’une souffrance si éprouvante qu’elle rend incapable de trouver des paroles pour l’exprimer peut paraître vain. Et pourtant, aux avant-postes d’un engagement parfois à mains nues, dans la proximité d’une rencontre qui expose à la vulnérabilité et à la misère de l’autre, ces vigiles de notre démocratie préservent ce lien à la vie qui menace de rompre lorsque la barbarie, sous quelque forme qu’elle se manifeste, risque d’anéantir notre exigence de dignité et de liberté. Ils demeurent présents à une attente dont ils savent qu’elle excède ce qu’ils peuvent, mais ne peuvent pas déserter alors que d’autres abdiquent. Cette attention consacrée à la personne qui souffre au-delà du pensable relève d’une sagesse acquise à l’épreuve de l’humain.
L’envie de survivre s’enracine dans l’humanité d’un regard, la tendresse d’une attention, la disponibilité d’une écoute. Défendre ainsi l’idée bien simple, bien humaine, de la dignité et du souci de l’autre dans des circonstances qui pourtant défient nos principes et ébranlent nos convictions, justifie un profond respect et une reconnaissance trop rarement exprimés.

Vincent Lambert : éviter les incantations ou les jugements sommaires

Emmanuel Hirsch

Professeur d’éthique médicale, université Paris Sud / Paris Saclay

Dans L’OBS Le Plus du 18 juin 2016, Daniel Carré commente l’arrêt rendu par la cour d’appel administrative de Nancy le 16 juin à propos de M. Vincent Lambert : « Le processus demandé par la justice doit l’être dans le total respect de la volonté de Vincent qui a trop longtemps été bafouée pour des motifs qui lui sont totalement étrangers. »
Au nom d’une légitimité et d’une compétence peu discutables dans un domaine qui concerne toutefois un processus décisionnel médical complexe, ce membre de la Commission nationale des droits de l’homme développe un argument d’autorité : « La mère de Vincent s’acharne depuis trois ans pour bloquer toute décision de Justice, au nom de ses valeurs religieuses. Les méthodes employées par son entourage sont odieuses, injurieuses et parfois diffamatoires. L’objectif de la manœuvre est d’obtenir le transfert dans un établissement qui écarterait a priori tout arrêt de traitement. Espérons que les pouvoirs publics ne cèdent pas par lassitude à cette pression, car cette décision transformerait une personne vulnérable en une chose. » Sans commenter cette position d’évidence à la fois substantielle et mesurée, il ne me semble pas sans intérêt de rappeler quelques points qui permettent de comprendre que « le total respect de la volonté de Vincent » devrait désormais nous éviter les incantations ou les jugements sommaires.
La circulaire du 3 mai 2002 relative à la création d’unités de soins dédiées aux personnes dites en état d’éveil sans conscience , leur reconnaît le bénéfice d’un projet de soins spécifiques, prodigués dans un contexte mobilisant des compétences avérées. Cette démarche soignante, en vigueur notamment dans les services de médecine physique et de réadaptation était assurée, jusqu’à ce que, sur l’interprétation de signes d’apparent refus, l’équipe médicale soit amenée à conclure que M. Vincent Lambert exprimait la volonté ne pas survivre ainsi .
Les péripéties et les rebondissements consécutifs à des circonstances familiales et à des logiques décisionnelles contradictoires, ont fait apparaître la vulnérabilité extrême des personnes éprouvées par un handicap qui altère de manière irrévocable leurs facultés cognitives. Il me paraît justifié de ne pas limiter les réflexions portant sur leurs droits aux seules conditions de mise en œuvre d’un protocole de fin de vie, alors que s’est tout d’abord l’évaluation de leur projet de vie qui détermine le choix de les réanimer. Selon quels critères incontestables peut-on affirmer que ce qu’elles vivent est incompatible avec la dignité de leur existence, pour autant qu’elles n’aient pas anticipé rationnellement des circonstances dont on comprend la difficulté de se les représenter ? Conviendrait-il de mobiliser des compétences dont la légitimité et l’expertise s’avèreraient à ce point probantes, pour fonder une décision qui tiendrait compte, de manière rétrospective, des valeurs, des préférences et des attachements antérieurs de la personne ? Les données tirées de l’expertise biomédicale dont on évoque néanmoins les approximations s’agissant de personnes en état d’éveil sans conscience , sont-elles de nature à instruire, voire à déterminer, à elles seules, un processus décisionnel à ce point complexe que la tentation serait de s’en remettre par défaut à des procédures normées et systématiques pourtant incompatibles avec les fondements de l’éthique médicale ?

L’accueil de M. Vincent Lambert dans un autre établissement qui permette à l’ensemble des membres de la famille d’avoir la conviction que l’arbitrage de la décision collégiale se ferait sans le moindre soupçon, semblait une option sage, voire évidente. Rien à voir, comme l’estime Daniel Carré, avec une stratégie des parents de M. Vincent Lambert qu’il estime à ce point obstinés dans l’acharnement au maintien de son existence, que leur affection même en deviendrait idéologiquement suspecte. Il convenait de rétablir un rapport de pleine confiance, susceptible, peut-être, d’atténuer les clivages et les obstinations. Il s’avérait indispensable que ce temps du dénouement, à la suite des arrêts du Conseil d’État et de la Cour européenne des droits de l’homme, puisse relever des conditions de dignité et de sérénité si souvent invoquées pour accompagner au mieux des circonstances humaines de haute vulnérabilité. Il s’agissait, selon moi, d’un droit que l’on devait reconnaître à M. Vincent Lambert, à ses proches et ceux qui à ses côtés expriment au nom de la société la sollicitude d’un soin et d’une indéfectible solidarité. À cet égard je tiens à exprimer toute ma considération à son équipe de soignants dont les compétences et le dévouement sont reconnus. S’est-on préoccupé de ce qu’éprouvaient, à titre personnel, ces professionnels confrontés aux soubresauts de décisions contradictoires, d’interprétations et de commentaires inconciliables avec les valeurs du soin ; eux qui auront, demain peut-être, à intervenir dans la procédure de fin de fin de M. Vincent Lambert qu’elles accompagnent dans sa vie depuis des années ? Je tiens également à rendre hommage à ceux qui, confrontés au handicap, à la maladie, aux détresses humaines et sociales consécutives aux situations de vulnérabilité et de dépendance, demeurent attachés aux valeurs de notre démocratie, y compris lorsqu’elles peuvent leur apparaître défaillantes au regard de leurs véritables urgences. J’estime que nos obligations de démocrates justifient que notre société se mobilise à leurs côtés, les soutienne dans la dignité de leur existence. S’en remettre strictement à des procédures médico-légales, voire administratives pour déterminer et légitimer une décision de mort, ce n’est pas respecter le droit d’une personne. Du moins telle n’est pas ma conception des droits de l’homme. Lorsque la gravité et l’inéluctabilité d’une circonstance imposent au médecin, en ultime recours, un acte d’euthanasie, pour être éthiquement recevable le processus d’arbitrage doit être d’une rigueur absolue dès lors qu’il concerne nos valeurs d’humanité.
Daniel Carré craint de la part des instances publiques « (une) décision (qui) transformerait une personne vulnérable en une chose. » J’estime que l’attention que l’on doit aux personnes vulnérables comme l’est M. Vincent Lambert – confiné, pour ce qui le concerne, depuis des années dans la chambre d’un hôpital – mérite mieux que cette seule mise en garde. Respecter M. Vincent Lambert c’est certainement ne pas prononcer aujourd’hui des paroles définitives et rajouter des invectives aux controverse qui depuis mai 2013 le desservent dans ses droits fondamentaux, comme celui de bénéficier de l’accompagnement prescrit aux personnes en état d’éveil sans conscience dans la circulaire du 3 mai 2002. Il est évident que cette vulnérabilité invoquée pour qu’une décision intervienne enfin, devrait plutôt nous inciter à comprendre ce que signifie exercer une responsabilité politique prudente, digne et circonstanciée, respectueuse d’une démarche médicale qui se doit d’être elle-même respectable. Rien ne permet d’affirmer alors, d’une part, que la procédure collégiale relancée avec l’arrêt du 16 juin 2016 aboutisse à une conclusion qui serait considérée incontestable dans le cadre du CHU de Reims. Certaines positions publiques au sein de l’équipe médicale semblent en effet entacher de suspicion l’exigence de neutralité indispensable à un tel arbitrage. D’autre part, au-delà de circonstances spécifiques, il est évident que cette décision médicale déterminera d’autres arbitrages pour des personnes handicapées comme il l’est, voire en réanimation pour des personnes qui le seraient. Ces observations justifieraient la mise en œuvre d’une procédure collégiale, associant les compétences incontestables qui s’avèrent indispensables à un arbitrage dont on a compris la signification et la portée. Il serait donc sage de créer, sans nouvelle précipitation, les conditions d’un processus décisionnel instruit avec justesse et discrétion, ayant pour seul souci l’intérêt supérieur de M. Vincent Lambert.

Abolir la confidentialité

Abolir la confidentialité

Emmanuel Hirsch
Professeur d’éthique médicale, université Paris Sud / Paris-Saclay

Qu’en est-il du secret médical dans un contexte d’innovations technologiques, dès lors que l’accessibilité des données personnelles favorisée par leur numérisation est autorisée sous certaines conditions ? Les fichiers de différentes provenances peuvent être croisés, permettant par recoupements de l’extraction de données exemple médicales et sociales de parvenir à l’identification de personnes qui seraient par exemple atteintes de maladies chroniques ou d’affections psychiatriques ? Doit-on consentir à ce que les exigences de recherche en santé publique ou en épidémiologie, les nécessités d’un suivi plus rigoureux du comportement des personnes en termes de prévention ou d’adhésion aux traitements, voire des enjeux d’ordre sécuritaire dénaturent avant de l’abolir le principe de secret médical ? Des considérations relevant d’intérêts estimés supérieurs supplanteront-elles sans autre débat les droits fondamentaux de la personne, ainsi à la merci de la divulgation d’informations personnelles susceptibles d’accentuer sa vulnérabilité ? La Charte des droits fondamentaux de l’Union Européenne n’affirmait-elle pas, à bon escient, la nécessité de « renforcer la protection des droits fondamentaux à la lumière de l’évolution de la société, du progrès social et des développements scientifiques et technologiques » ? Apparemment cette résolution prudentielle n’est pas considérée digne de l’attention des responsables de notre système de santé.
Dématérialisées et en parties agrégées, ces données sensibles sont également identifiables sous certaines conditions et pour quelques administrations publiques. Le contrôle de leur accès est sécurisé et leur exploitation à des fins scientifiques est soumise à une expertise approfondie. Un Institut national des données de santé, la CNIL et des commissions ont pour mission de valider les conditions d’investigation dans ces données, ainsi que leur usage selon des règles qui se veulent strictes. Pour autant peut-on assurer que les systèmes informatiques sont invulnérables à des intrusions dont on sait qu’elles visent désormais les données de santé ? Car leur valeur économique s’est renforcée ces dernières années, au point que des sites d’assureurs ou de groupes hospitaliers ont été soumis à des attaques qu’ils n’ont pas été en mesure de contrer. Ne risque-t-on pas également l’appariement de fichiers qui permettraient des recoupements, l’identification des personnes avec des conséquences préjudiciables ne serait-ce qu’à l’égard d’une mutuelle ou d’un employeur ? Il est certes précisé que ces professionnels n’auront pas plus accès à ces données que les firmes pharmaceutiques, si ne n’est dans le cadre de la pharmacovigilance. Lorsque l’on connaît la dépendance de nos équipes de chercheurs à des financements privés, il n’est pas certain que puissent être cloisonnées les informations comme on y aspirerait en théorie. À l’épreuve du réel et dans un contexte de compétition internationale, nos principes, nos résolutions comme nos lois apparaissent bien précaires.
Les données personnelles de santé relèvent à la fois de notre intimité et d’enjeux de santé publique dont on comprend les exigences. Là également l’ambition de la “démocratie sanitaire” ne devait pas se cantonner au registre des proclamations. On sait ce que représente l’attachement, pour certains parmi nous, à préserver des informations estimées sensibles. Le “droit à l’oubli” est exprimé comme une revendication forte par les personnes à la suite, par exemple, du traitement d’un cancer . Cette forme d’appropriation de données personnelles au motif d’intérêts supérieurs, dans le cadre d’une procédure administrative, est-elle compatible avec ce qu’ils attendent de la part des pouvoirs publics en termes de protection, de sauvegarde de ce qui leur est si personnel ? Peut-on concilier cette divulgation possible de ce qui relève de la confidentialité, avec le besoin de confiance et de sérénité indispensable à la relation de soin ? L’idée même du secret médical résistera-t-elle à cette indiscrétion à la fois légitimée, organisée et contrôlée par l’État ?
Je n’ignore pas les difficultés auxquelles nos responsables politiques sont confrontés, notamment dans les prises de décisions qui concernent la santé publique. Imposer sans concertation des dispositifs qui concernent la personne dans son intimité, ses valeurs et ses représentations, c’est révéler une défiance à l’égard d’une société que l’on estime incapable d’assumer la tension de dilemmes qu’il nous faut précisément discuter et assumer en visant le bien commun. C’est accroître la vulnérabilité, l’incertitude, la souffrance et attiser l’esprit de dissidence que de ne plus être en capacité de saisir la signification et les conséquences de renoncements éthiques d’autant plus préjudiciables – je le redis – au moment où les dirigeants politiques en appellent à notre mobilisation autour de valeurs partagées. J’estime enfin qu’il est un courage politique à débattre publiquement des sujets les plus sensibles qu’une société se doit de penser et de vivre dignement, insoumise à des logiques utilitaristes ou gestionnaires qui abolissent à terme les raisons même de faire société.
Nous saisissons à quel point évoquer les fondements éthiques du secret professionnel c’est s’attacher à comprendre sa place éminente dans l’affirmation et la préservation des valeurs du soin.

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