Reconnaître la valeur politique de l’engagement des professionnels du Samu

Emmanuel Hirsch
Professeur d’éthique médicale, Université Paris-Sud-Paris-Saclay

Des menaces sont désormais proférées à l’encontre des professionnels du Samu, et plus spécifiquement ce ceux qui assument la mission de régulation des appels. Après en avoir fait des héros dans leur mobilisation lors des attentats qui ont meurtri le pays, les voilà soumis à la vindicte publique. Cela m’apparaît à la fois inacceptable et insultant à l’égard de soignants engagés sur un front dont on ignore trop souvent la réalité quotidienne en des situations de crises vitales.
Les circonstances dramatiques révélées à propos d’un Samu au CHU de Strasbourg fin avril, sont en cours d’instruction. Il ne m’appartient pas de m’immiscer dans les procédures engagées ou de prendre la moindre position au regard du processus décisionnel de cette équipe médicale. Je m’associe sans réserve à ceux qui témoignent leur sollicitude à la famille de Naomi et, comme eux, je suis soucieux que l’on puisse tirer les enseignements indispensables de cette investigation. Face à l’irréparable, il convient à la fois d’honorer la mémoire de cette femme qui n’aurait pas bénéficié de l’écoute et donc des soins qu’aurait justifié son état de santé, et de mieux prendre en compte les enjeux et les exigences d’une pratique médicale dans le contexte si singulier de l’intervention dans l’urgence.
Étant intervenu dans le cadre de séminaires de régulation médicale d’un Samu, j’ai découvert la diversité et la complexité des missions assumées par les professionnels qui accueillent les appels, conseillent, accompagnent, soutiennent et arbitrent une décision selon des critères, des arguments et des procédures concertés. Une relation très spécifique doit s’établir dans l’instant, alors que les interlocuteurs sont dans bien des cas démunis, anxieux et donc en difficulté de restituer la réalité effective de ce qu’ils vivent ou de ce à quoi ils sont confrontés. Évaluer la gravité de la situation et décider de l’option adaptée, relève d’un processus qui doit intégrer des incertitudes et des aléas que l’on ne saurait ignorer. Si la finalité immédiate est de mettre en œuvre une intervention tenant compte d’une appréciation des enjeux, les conséquences de la mobilisation d’une équipe d’intervention pourront être l’incapacité de répondre par la suite à une demande qui s’avèrerait plus urgente encore. Ce processus d’orientation dans le cadre d’un échange construit sur la base d’un questionnaire méthodique approfondi, doit donc aboutir à la décision appropriée aux circonstances dans un contexte qui, en dehors d’une sémiologie évidente imposant une intervention vitale, n’est pas toujours aussi simple et évident à formaliser qu’on voudrait le penser.
A travers mes échanges avec les professionnels du Samu, j’ai compris que nombre de circonstances très concrètes imposent une capacité de discernement qui ne se limite pas à privilégier, par précaution, la médicalisation par une équipe du Samu. Une réalité qui peut être perçue comme une urgence peut toutefois ne pas relever directement de ce dispositif dédié à des missions précises, selon une hiérarchisation des choix. Il en est ainsi de l’appel désespéré du conjoint d’un malade en fin de vie qui, désespéré, demande une hospitalisation « de la dernière chance ». Ce peut être également l’appel en pleine nuit de l’aide-soignante d’un établissement d’hébergement pour personne âgée dépendante (EHPAD), démunie de tout recours faute d’un environnement médical adapté. Sait-on l’attention et le temps consacrés à des personnes solitaires et désorientées, qui n’ont plus d’autres interlocuteur que le professionnel du Samu assurant la permanence d’une attention portée aux plus vulnérables que notre société s’est habituée à négliger ou à ignorer ? Est-on conscient de ce qui est en jeu dans un temps d’écoute qui se doit d’identifier, à travers un échange contingenté par nombre de contraintes, la signification d’une urgence et de peser la responsabilité d’une décision ? Saisit-on ce à quoi confronte, des heures durant, cette disponibilité à l’autre qui exprime une plainte qui n’est pas que physiologique, une souffrance qu’accentue bien souvent le sentiment de solitude et d’abandon ? Vivre parfois en direct la mort d’une personne à travers ce qu’en restitue un proche, tenter de trouver les quelques mots de sollicitude en ces moments insupportables, réassurer le temps qu’une équipe puisse se rendre sur place et prendre le relais face à la violence de ce qui se vit, relève d’un engagement moral d’une valeur inestimable.
Ces quelques observations ne sont pas évoquées pour atténuer en quoi que ce soit la gravité d’événements qui suscitent l’émotion et les « marches blanches ». Il nous faut pourtant approfondir une réflexion indispensable qui porte sur nos capacités à comprendre ce que sont nos responsabilités personnelles au regard d’urgences humaines et sociales que nous déléguons trop habituellement à ces professionnels si vite voués aux gémonies. Nous attendons des réponses immédiates et sommes prêts à fustiger et à condamner comme si nous étions exonérés de toute responsabilité partagée en société. Je pense également aux pompiers appelés parfois plusieurs fois dans la nuit au domicile d’une personne en situation de perte d’autonomie qui ne peut plus se remettre sur son lit, aux policiers qui passeront des heures à la recherche d’une personne atteinte de troubles du comportement errant quelque part au risque de mourir de froid. N’est-on pas tenter de leur reprocher leurs insuffisances si plus tard malheureusement elle est retrouvée morte ? Nos responsabilités ne relèveraient-elles que d’une compétence professionnelle dont nous accusons si facilement les carences, du reste sans même tenter d’en comprendre ce qui pourrait l’expliquer sans pour autant la justifier ? Lorsqu’en désespoir de cause, faute de présence bienveillante à ses côtés, la personne n’a plus comme possibilité que de contacter le Samu, ne devrions-nous pas nous demander si nos responsabilités, ne serait-ce que de voisinage, n’en appellent pas à une mobilisation plus engagée et concrète que la célébration annuelle de la « Fête des voisins » ?
Conscient que ma prise de position suscitera quelques réserves, voire la contestation de la part des personnes habituées à juger et à condamner plutôt qu’à poser les véritables questions et à affronter la complexité du réel, je tiens pourtant à rendre hommage aux professionnels du Samu et des solidarités sociales plus généralement, à leur dire mon respect pour leur engagement au quotidien. Ils permettent à notre démocratie d’être fière de cette exigence incarnée de l’idée de fraternité et seront, mieux que ceux qui les menacent aujourd’hui, en capacité de tirer tous les enseignements de circonstances que chacun d’entre nous déplore.

Bertrand Cantat a le droit de créer, mais la famille Trintignant a droit à la décence

Emmanuel Hirsch

Professeur d’éthique médicale, Université Paris-Sud-Paris-Saclay

 

Huffington Post, 19 mars 2018

 

Le mépris où l’indifférence seraient-ils préférables ?

L’argument éthique est convoqué au décours de la polémique suscitée par le retour sur scène du chanteur Bertrand Cantat. Il convient, certes, d’être respectueux de la chose jugée, et d’une extrême prudence dans toute forme de commentaire. Y compris lorsque l’on est le juge d’application des peines de cet artiste, qui tout en condamnant « le tribunal médiatique tout-puissant », estime opportun d’intervenir publiquement pour contester la « dictature de l’émotion ».

L’irruption dans l’espace publique de prises de positions, voire de jugements sommaires, inquiète et interroge la vie démocratique dès lors que les légitimités et les autorités apparaissent contestées. Cette expression directe dont on observe dès à présent les effets collatéraux, témoigne d’une forme de conscience immédiate favorisée par les réseaux sociaux. Plutôt que de la déprécier a priori ou de déplorer ses conséquences discutables, il conviendrait de mieux saisir ce qu’elle nous restitue de l’état d’esprit de notre société aujourd’hui. D’un point de vue politique, l’analyse devrait porter sur le cumul de ces dysfonctionnements qui nous conduisent à la stupéfaction de constater un cumul d’inerties, de négligences et d’indifférences aboutissant à un moment donné à la révélation de circonstances scandaleuses jusqu’alors tolérées ou dissimulées. Les réactions excessives et parfois regrettables peuvent être interprétées soit comme l’indice d’une exaspération face à une forme de trahison, soit comme un appel à se réapproprier un champ éthico-politique en situation de déshérence. Plutôt que de fustiger ces manifestations d’une opposition à ce que l’on peut estimer inacceptable ou incompatible avec nos valeurs, il serait préférable de prendre en compte ce qu’elles signifient, et cet appel au renouvellement d’une pensée éthique étrangement distante de ces enjeux.

Que certains s’insurgent de la promotion et de la tournée nationale d’un chanteur ayant bénéficié d’une liberté conditionnelle, dans le contexte particulièrement sensible de l’émergence d’une mobilisation internationale contre les abus et violences dont sont victimes les femmes, me paraît en soi peu répréhensible. Aurait-il été préférable d’y accorder mépris ou indifférence ? Le droit à la création est respectable, celui à la pudeur ou à la décence tout autant. Qu’en est-il ainsi du sens de la considération et de l’admiration portées  à l’œuvre d’une personnalité publique, ovationnée dans ses concerts comme si de rien était. Comme si nous avions  à éviter ou à abolir l’exigence de mémoire, y compris à l’égard de proches endeuillés, à nouveau meurtris par ce qui s’impose à eux comme une forme d’impunité ? Que cautionne en fait cette concession faite à l’art, qui procède d’une capacité à l’oubli ou à la compromission d’autant plus pernicieuse s’agissant d’un artiste dont l’exemplarité oblige ? Ne peut-elle pas être interprétée comme une procédure collective de réhabilitation qui innocenterait de toute culpabilité, au motif d’un droit supérieur de l’artiste ainsi exonéré de toute autre responsabilité morale que de poursuivre sa création ? L’histoire peut à cet égard nous inciter à plus d’exigence, si ce n’est de discernement et de courage.

 

Selon que vous serez puissant ou misérable…

Au jour le jour, nous semblons stupéfaits par l’émergence impromptue d’informations, de dénonciations, de contestations dont les beaux esprits réprouvent la forme qu’elles prennent et les arbitraires qu’elles risquent de provoquer. Faute d’une compréhension, d’une attention, voire d’une sensibilité au regard d’enjeux de morale sociale plus essentiels que certaines urgences conjoncturelles, la cohésion autour de valeurs communes se délite. Aux marges de ce que certains dénoncent comme « le système », en opposition à un état de fait qu’ils estiment contestable, certains parmi nous refusent l’omerta et adoptent une position qui, très curieusement, suscite des réserves et même une réprobation ambigüe, selon moi peu recevable.

Pour ma part, je respecte ces engagements des sentinelles de la cité souvent à contre-courant du tolérantisme ambiant ou de l’individualisme exacerbé. À défaut d’une éthique compassionnelle ou palliative, de postures qui se prétendent vertueuses, notre société devrait cultiver l’art du respect, de la décence, de la mesure, de la prudence et de la sollicitude. À cet égard, les personnalités publiques ne semblent pas, en toutes circonstances, soucieuses des scrupules qu’elles expriment néanmoins avec une certaine candeur, voire de la désinvolture lorsqu’elles ne s’estiment pas directement concernées.

Il est un public pour ovationner Bertrand Cantat, et même se surprendre que l’on puisse déplorer le sens et la portée de ses applaudissements. Est-il attaché à la cause du chanteur de manière inconditionnelle, ou renonce-t-il par facilité à juger d’un artiste autrement que du point de vue de son talent ? Éprouve-t-il une même d’admiration à l’égard des professionnels qui interviennent auprès de nos aînés en EHPAD, des bénévoles présents cette nuit auprès de nos concitoyens ou de migrants dans la rue,  ou des militants impliqués dans la défense de la cause des plus vulnérables parmi nous, et à cet égard des femmes  que l’on maltraite ? Car leur engagement est, pour ce qui le concerne, créateur de valeurs sociales. Un talent en soi plus précieux qu’on ne le penserait a priori.

Soyons attentifs à éviter que ne se creuse davantage encore l’écart entre ceux qui donnent à penser qu’ils sont garants d’une éthique ancrée dans des considérations et des pratiques d’hier, et ceux qui dans un contexte social ayant profondément évolué en peu de temps, estiment qu’il faut être inventif d’une éthique à la hauteur des impératifs et des enjeux d’aujourd’hui. Une éthique incarnée, engagée et crédible.

Respecter la création artistique, d’accord. Respecter l’artiste et sa célébrité sans autre question, y compris dans le contexte que l’on évoque à propos de Bertrand Cantat, voilà une discussion d’ordre éthique qui mérite mieux que la suffisance, l’invective, ou un consentement tacite  dont ne sait au juste ce qu’il est prêt à accepter. En termes de justice, d’autres condamnés, eux aussi en libération conditionnelle, ne bénéficient certainement pas de la même complaisance, des solidarités et de la bienveillance admirative pour mener à bien leur réinsertion sociale. N’étant pas eux-mêmes artistes, seraient-ils alors moins dignes de notre considération ?  « Selon que vous serez puissant ou misérable, les jugements de cour vous rendront blanc ou noir. »

EHPAD, se mobiliser pour la personne âgée en institution

Emmanuel Hirsch
Professeur d’éthique médicale, Université Paris-Sud – Paris Saclay

Publié dans La Croix, 18 septembre 2017

Le 28 août, les professionnels de l’EHPAD de Foucherans (Jura) ont mis fin à leur grève entamée le 3 avril. Ils avaient décidé de protester publiquement à propos des conditions de soin et d’accompagnement de leurs « résidents ».
Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, a annoncé en août un plan de prévention de la maltraitance pour le second semestre 2018. Il devrait tenir compte des préconisations de la mission parlementaire présidée par Monique Iborra. Ses premières conclusions sont attendues mi-septembre.
En EHPAD, les professionnels  assument des missions peu reconnues auprès de personnes que l’on « place » en institution lorsque le « maintien au domicile » s’avère impossible. Le recours à l’EHPAD, vers 80 ans, concerne surtout des personnes en situation de grande dépendance. Faute d’anticipation, « l’entrée en institution » se fait souvent dans l’urgence ou par défaut, lorsque les alternatives sont épuisées et qu’une place se libère. Il s’agit rarement d’une décision volontaire, consentie, notamment lorsque la personne est atteinte d’une maladie qui affecte ses facultés décisionnelles.
L’image de l’EHPAD est trop souvent péjorative. On ne perçoit cette institution que comme un lieu d’enfermement, « au bout du bout ». Les professionnels y seraient peu soucieux des valeurs et des droits de la personne : sa sphère privée, ses habitudes et ses préférences. Que les « résidents » soient soumis à l’arbitraire de décisions, de restrictions et de contrôles, nous interroge en effet sur certaines pratiques. C’est ce contre quoi s’insurgent les professionnels qui souhaitent défendre la conception exigeante d’un accueil digne, attentionné et de qualité. Il convient de rendre hommage à tant d’initiatives méconnues qui s’emploient aujourd’hui à transformer les EPHAD. La personne âgée y est reconnue pour ce qu’elle est, respectée dans la dignité et la tendresse, ayant le sentiment d’être membre d’une communauté vivante, chaleureuse, créative, attentive à préserver ses relations avec l’extérieur.
En EHPAD, comme dans d’autres institutions sanitaires ou médico-sociales, la dignité a un prix, au même titre que la qualité de vie et les conditions d’exercice professionnel. Pour être attentif à la personne, disponible et prévenant, il est indispensable de bénéficier de compétences, mais également d’équipes capables s’assurer des fonctions souvent ingrates, prenantes et complexes. Il convient de défendre des valeurs avec d’autant plus de résolution qu’elles concernent des personnes vulnérables, souvent incapables de revendiquer quoi que ce soit.
Depuis le 1er janvier 2017 de nouveaux principes de tarification imposent aux EHPAD une convergence tarifaire. Cette année, l’amputation de 200 millions d’euros incite les directions à procéder à des choix, notamment dans le recrutement (une compensation de 140 millions d’euros sous forme d’augmentation de l’enveloppe accordée par l’Assurance-maladie serait envisagée). Quant à l’APA (Allocation personnalisée d’autonomie), son financement par les Conseils départementaux est lui-même affecté par les contraintes budgétaires. C’est également ce contre quoi s’insurgent les professionnels qui dénoncent une forme de non-assistance ou d’abandon de personnes en situation de vulnérabilité.
Les proches, souvent épuisés par l’accompagnement des années durant d’une personne dépendante au domicile, nourrissent le sentiment de culpabilité de recourir à un établissement qui, habituellement, ressemble peu à ce qu’ils auraient pu espérer de mieux pour leur parent.
On ne saurait passer sous silence les aspects financiers du coût de cet hébergement (entre 2 000 et 5 000 euros par mois, selon les « formules »). Il s’agit d’une charge très lourde. Les plus modestes peuvent y sacrifier les quelques économies réunies leur vie durant, ou se sentent honteux d’imputer à des membres de leur famille un devoir de solidarité.
Un mouvement de mobilisation éthique parcourt ces espaces ultimes de la sollicitude et du soin que constituent les EHPAD. Il convient de soutenir ceux qui témoignent d’un sens exigeant de nos devoirs à l’égard des personnes vulnérables dans le vieillissement. L’EHPAD doit être reconnu comme une institution qui honore les valeurs de notre démocratie, au cœur de la cité et non à l’écart, par compassion. Les professionnels, familles et membres d’associations qui contribuent à l’invention de nouvelles pratiques en institution, portent une promesse qui concerne chacun d’entre nous.

Le code de Nuremberg, prise de conscience bioéthique

Emmanuel Hirsch
Professeur d’éthique médicale, Université Paris-Sud – Paris-Saclay

Publié dans Le Monde, 20-21 août 2017

[Le 9 décembre 1946 s’ouvre devant le tribunal militaire américain de Nuremberg (Allemagne) le procès de vingt-trois médecins et scientifiques, accusés notamment d’avoir réalisé des expérimentations médicales sur des êtres humains durant la seconde guerre mondiale. Ce procès suit de quelques semaines celui de dirigeants nazis mené à Nuremberg par le Tribunal militaire international. Même si le procès des médecins, qui s’est achevé le 19 août 1947, s’est déroulé selon la procédure américaine, le jugement prononcé le lendemain est considéré comme une décision pénale internationale. Il comprend une liste de critères pour apprécier le caractère légal, ou non, des expérimentations médicales – liste connue sous le nom de code de Nuremberg.]

Le procès de Nuremberg des 23 médecins criminels, interroge au-delà même des sévices qu’ils ont fait subir à leurs victimes jusqu’à la mort, ou alors en les mutilant volontairement, méthodiquement, avec pour conséquences des souffrances physiques et psychiques inapaisables et irréparables.
La fonction médicale incarne de manière emblématique l’expression de la sollicitude, de l’attention humaniste, ainsi que cet engagement ayant pour fin de protéger l’autre de ce qui menace son existence, de le consoler des plus fortes détresses, de l’accompagner avec respect pour atténuer ses douleurs. Cet idéal de solidarité et de compassion aura été non seulement bafoué, mais plus encore trahi et perverti au point d’entacher de suspicion une pratique qui se doit d’être irréprochable, d’une loyauté et d’un scrupule qui la prémunissent de toute tentation de dérive – je veux dire d’arbitraire et de trahison.

Lots de cobayes

Le sens que l’on confère à l’idée de confiance aura été saccagé et aboli, alors que ceux qui étaient ainsi martyrisés en ressentaient, dans leur détresse même, le plus grand besoin. Cet ultime recours d’une assistance bienveillante leur était non seulement refusé, mais plus encore la malfaisance et la perversité médicales anéantissaient l’ultime expression de ce qu’il était encore possible d’espérer d’un signe d’humanité.
Peut-on se représenter un instant la désillusion, la désespérance et l’effroi des personnes prenant conscience du fait que la femme ou l’homme « en blouse blanche » à leur chevet, étaient là non pas pour les soigner mais pour achever avec discipline et résolution la besogne de leur extermination tout en les utilisant à des fins scientifiques ? Semblables aux tortionnaires qui avaient droit de vie et de mort sur leurs victimes, ils en différaient toutefois en dissimulant leurs exactions sous l’apparence d’un souci de connaissances vouées au « bienfait de l’humanité » dont on sait les abominations qu’il s’est évertué à justifier.
Certains médecins, parfois dans le cadre de recherches menées au bénéfice des firmes pharmaceutiques allemandes, commandaient aux responsables administratifs des camps leurs lots de cobayes ; Ils poussaient la minutie organisationnelle de leur entreprise jusqu’à rédiger l’acte attestant de la mort de l’ensemble de la « livraison », dans l’attente d’une prochaine ;
Ces quelques observations incitent à considérer qu’il conviendrait de saisir la signification possible de certains accommodements ou renoncements parfois présentés comme d’indispensables et inéluctables évolutions, dès lors qu’elles sont susceptibles de rendre possible l’impensable, de banaliser des exactions et des crimes d’une toute autre nature que les transgressions qui ponctuent l’histoire de la médecine.
Nombre des investigations menées dans les camps de concentration relevaient de conceptions et de théories partagées par les scientifiques de l’époque les plus compétents dans leurs champs disciplinaires. Ils revendiquaient du reste leur idéal de préservation et d’amélioration de la race aryenne, au détriment de leurs victimes racialement révoquées dans leur droit d’exister.
À la barbarie de l’extermination des personnes déportées, se surajoute celle d’une prétention scientifique visant, quels qu’en soient les méthodes et les moyens, à mettre en œuvre des expérimentations dont, au cours du procès des médecins à Nuremberg, le monde civilisé a découvert, effaré, que des médecins avaient pu les penser et les mener. Cette démarche de scientifiques corrompus par une idéologie délétère permettait, et justifiait, l’exécution médicalisée des enfants et des adultes, dont la survie importait moins que la publication de résultats et de performances extorqués dans un contexte d’abomination ;
C’est en touchant à travers cette tragédie indicible, aux zones limites de ce qui est acceptable et de ce qui ne l’est pas, dès lors que sont révoqués les principes d’humanité, que s’est imposée en 1947 la rédaction du code de Nuremberg. Il s’agit du premier cadre éthique prescrit aux pratiques de l’expérimentation menée sur l’homme.

Une mission exceptionnelle

Les principes érigés dans ce texte de portée universelle qui intervient quelques mois avant la Déclaration universelle des droits de l’homme (information loyale, consentement, justification scientifique et conditions éthique de mise en œuvre de la recherche, évaluation des risques encourus), seront repris par la suite au sein de l’Association médicale mondiale dans la Déclaration d’Helsinki régulièrement adaptée aux évolutions scientifiques depuis sa première version, en 1964.
Le législateur allemand avait-t-il manqué à ses devoirs en ne fixant pas dans la loi l’incompatibilité entre la fonction de médecin et celle de bourreau ?
Soulever hâtivement des questions aussi graves et d’une telle portée n’est pour moi guère satisfaisant, cela d’autant plus que des analogies avec des circonstances plus actuelles pourraient susciter quelques controverses justifiées. Il convient donc de prendre le temps de l’éthique, celui de l’approfondissement et de la concertation, tout en demeurant inquiet de ce dont témoigne l’histoire, aussi douloureuse soit-elle.
C’est pourquoi les premiers cours donnés chaque année dans le cadre de notre master Éthique science et société de l’Université Paris-Sud – Paris-Saclay sont consacrés aux exactions commises dans le cadre de la recherche médicale, et pas exclusivement à l’époque de l’Allemagne nazie. Il en est de même s’agissant des initiatives qui se développent actuellement dans l’ensemble des universités françaises et des institutions de recherche, afin de renforcer les formations à l’éthique et à l’intégrité scientifique.
Le droit à la recherche visant à l’acquisition de connaissances indispensables aux évolutions de nos sociétés et au renforcement de nos libertés ne saurait s’affranchir du cadre limitatif de règles intangibles. Nos valeurs démocratiques doivent prévaloir dans l’arbitrage des principes éthiques de la recherche biomédicale.
L’éthique du médecin relève d’une exigence personnelle en terme de dignité, d’intégrité et de loyauté, d’une compétence humaine singulière, et donc d’une conscience qui inspirent et légitiment une mission exceptionnelle. La recherche biomédicale s’inscrit dans cet engagement et cette perspective. Ses pratiques sont conditionnées par des règles d’autant plus nécessaires et parfois contraignantes que d’expérience nous savons qu’y déroger, c’est risquer de prendre le risque d’actes barbares toujours possibles, parfois avec des intentions et des justifications dont on a compris qu’elles pouvaient rendre tolérables les plus hautes abominations : « La recherche médicale est soumise à des normes éthiques qui promeuvent et assurent le respect de tous les êtres humains et qui protègent leur santé et leurs droits. »

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