Vincent Lambert : chronique d’une mort médicalement décidée

30 juin 2020

 

Ce livre, Vincent Lambert, une mort exemplaire, reprend vos réflexions sur l’affaire du même nom, parues de 2014 à 2019. Pourquoi avoir engagé votre parole dans les médias, et pourquoi aujourd’hui faire paraître ce livre ?

 

Lire les premières pages du livre : 

https://livre.fnac.com/a14355791/Emmanuel-Hirsch-Vincent-Lambert-Une-mort-exemplaire

 

EH

Depuis quelques mois, face à la pandémie je me suis engagé à défendre les valeurs d’humanité, de respect de la personne, de souci des vulnérabilités, de justice et de solidarité. Les mêmes qui m’ont incité à ne pas être indifférent à la cause de Vincent Lambert. Mon approche de l’éthique n’est pas celle d’un théoricien. Je ne choisis pas un camp ou des idées générales. J’assume mes responsabilités sur le terrain en fidélité aux principes qui inspirent mon cheminement. Je n’ai pas attendu d’être universitaire pour vivre l’éthique comme un combat, pour militer dans les années sida, soutenir le développement en France des soins palliatifs, être aux côtés des parents pour que s’ouvre la première structure éducative accueillant des personnes autistes ou avec les personnes malades atteints de SLA et leurs proches pour contribuer aux avancées qu’ils attendaient. En 1995 j’ai été à l’initiative de la création de l’Espace de réflexion éthique de l’AP-HP[1], un lieu de référence de la démocratie en santé dont le modèle a été repris au plan national. Était-t-il surprenant que là où nous évoquions les fragilités humaines et les devoirs du soin, nous considérions indispensable de consacrer une réflexion aux personnes en situation d’extrême handicap ? C’est ainsi que se sont nouées à travers les années des relations fortes avec les proches de personnes en état de handicap neurologique comme l’était Vincent Lambert, ainsi qu’avec les associations et le milieu professionnel. Je ne pouvais donc qu’être attentif à ces longues années d’errance médico-légales qui ont abouti à la décision de préférer la mort de Vincent Lambert à la poursuite de son existence dans un environnement adapté à son état de santé. Près d’un an après, l’hommage que je lui rends dans ce livre est celui d’une réflexion éthique qui me permet de reprendre pour la discuter cette chronique d’une mort médicalement décidée.

 

Très tôt, vous semblez pointer une inertie de la part des autorités responsables : les mesures qu’il fallait prendre pour le malade n’étaient pas engagées, on assiste à une forme de renoncement d’office. Pourquoi Vincent Lambert n’a-t-il jamais obtenu une place dans une unité dédiée EVC-EPR ?

EH

Je reprends dans l’ouvrage les temps marquant d’une succession de décisions médico-légales, parfois hasardeuses et contradictoires, qui mènent de manière inexorable au processus de mort entamé dans un premier temps le 10 avril 2013.  Sept ans plus tard, lorsque le 2 juillet 2019 la sédation profonde et continue jusqu’au décès de Vincent Lambert est déclenchée par son médecin, la dernière étape d’une déroute éthique et politique était irrémédiablement franchie. Depuis juin 2009, pendant 10 ans, Vincent Lambert a vécu au CHU de Reims, de nombreuses années cloitré dans une chambre sécurisée au sein d’une unité de soins palliatifs. Ce qui pour moi demeure une énigme, c’est l’obstination à lui avoir refusé la possibilité d’être accueilli dans l’une des 150 unités dédiées à l’accompagnement des personnes en « état végétatif chronique ou en état pauci-relationnel » comme le préconise un décret du 3 mai 2002. Il n’est pas anodin d’observer que deux mois après le vote de la loi du 4 mars 2020 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, un texte règlementaires était consacré spécifiquement à des personnes affectées d’un handicap neurologique suite notamment à une traumatisme crânien ou en AVC. Car ce handicap neurologique, aussi dramatiques en soient les conséquences, n’est pas assimilé à la fin de vie. Les personnes bénéficient habituellement d’un cadre attentif à leur bien-être, à la prévention des altérations consécutives à leur handicap. Certaines vivent à domicile car elles ne justifient pas le besoin de dispositifs médicaux. C’est en terme de projet de vie qu’elles sont reconnues avec des droits et que tout est mis en œuvre pour préserver une existence relationnelle, aussi ténue soit-elle. D’autres que moi, je l’espère, mèneront une investigation journalistique pour explorer un jour ce labyrinthe médico-judiciaire que je me suis efforcé de décrypter du point de vue de critères éthiques. J’en tire comme première observation que Vincent Lambert a été le prisonnier d’une controverse qui portait sur l’évolution de notre législation sur la fin de vie. Le 17 juillet 2012 le président François Hollande avait en effet lancé une concertation nationale dont l’objectif était d’évoluer vers une conception de l’assistance médicalisée en fin de vie assimilable à l’euthanasie. La décision d’arrêt de l’hydratation et de la nutrition de Vincent Lambert le 10 avril 2013, reposait sur une interprétation controversée de la loi relative aux droits des malades et à la fin de vie du 22 avril 2005 qui se trouvait de la sorte affaiblie. Les partisans d’une évolution législative s’en trouvaient renforcés. Si l’on ajoute que Vincent Lambert n’avait ni rédigé des directives anticipées ni désigné pour le représenter une personne de confiance, on comprend que les arguties judiciaires aient été amplifiées par les divergences d’opinions au sein d’une famille clivée entre droit à la mort et respect de la vie. Vincent Lambert est ainsi devenu un symbole idéologique et politique. En dépit d’expertises et des positions renouvelées par les plus hautes instances éthiques et juridictionnelles, le cas juridique a pris le dessus sur les droits d’une personne en situation de handicap. Dans le  livre j’égrène la multitude des argumentations, conclusions et décisions d’une rigueur formelle impressionnante. Je résume d’une formule cet empilement de procédures et d’arrêts : la mort médicalisée de Vincent Lambert est-elle légale ou non ? Elle l’aura été d’autant plus que la loi eu 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie a intégré l’expérience de la situation de Vincent Lambert comme je le détaille dans le livre. Pour résumer, je pense que la vie de Vincent Lambert a été contestée au point d’être considérée illégale, ce qui devait aboutir à légaliser la décision de sa mort.

 

Comment en est-on venu à envisager la mort de Vincent Lambert comme la « solution » ?

EH

Habituellement les décisions de limitation et d’arrêt de traitement sont prises en réanimation. Pour Vincent Lambert il a été estimé que les possibilités d’évolution favorables suite à son traumatisme crânien, justifiaient que l’on poursuive les traitements et les soins. Ce n’est qu’après des  années que les médecins constatent de manière avérée si la personne est dans l’incapacité de retrouver une faculté relationnelle, une autonomie. Pour les proches la souffrance consécutive à ce temps d’attente et d’espoirs souvent déçus représente un parcours redoutable. Si l’on s’interroge à titre personnel sur ce que serait notre choix, incarcéré, comme certains le disent, dans un corps inerte et soumis à une dépendance absolue sans le moindre horizon de rétablissement, il semble plutôt normal que l’on ne souhaiterait pas une obstination médicale. Ce que vous appelez « la solution » c’est que l’on puisse éviter les circonstances de vie ramenées à un tel stade de handicap, ce que les médecins tentent aujourd’hui de faire en anticipant l’évolution notamment à travers l’imagerie médicale. J’évoque ces pratiques dans le livre ainsi que leurs dilemmes et leurs risques dans certains services ou par précaution « on ne va pas faire un Vincent Lambert… ». En 2013 un des médecins de Vincent Lambert interprète des attitudes de sa part qui lui donneraient à penser qu’il est opposé à ses soins. Sur la base de différentes observations il en a conclu que Vincent Lambert ne souhaitait pas survivre. Et c’est ainsi qu’il décide de l’aider à mourir. Trente et un jours plus tard, en dépit de l’arrêt de sa nutrition et d’une hydratation de confort réduite à l’extrême, Vincent Lambert était pourtant toujours vivant. Les spécialistes de ce type bien spécifique de handicap ont interprété sa survie comme une volonté de vie, une obstination de sa part à vouloir vivre. Ces analyses demeurent énigmatiques puisque Vincent Lambert était dans un état d’éveil sans conscience : l’interprétation de ses réactions aurait donc pu susciter pour le moins de la prudence de la part de son médecin. J’approfondis ces points discutables comme tant d’autres dans le livre. Il n’y a pas de bonnes solutions au sens idéal du terme dans un contexte comme celui que nous évoquons. Toutefois j’estime, et j’argumente ma position, que Vincent Lambert n’avait pas sa place dans un service hospitalier qui n’avait su comprendre que le refus de soins décelé avec tant d’incertitudes dans ses réactions était peut-être celui de ces soins prodigués dans un contexte qu’il n’acceptait plus. La solution n’était certainement pas sa mort, mais une ouverture, une liberté possible même infime dans un espace hospitalier à ce qu’il était : une personne vivant un handicap profond. Au nom de quel principe ou intérêt supérieur peut-on admettre qu’on lui ait refusé ce droit et peut-être sa dernière volonté ?

 

Arrêt de l’alimentation et de l’hydratation, sédation profonde… le traitement réservé à Vincent Lambert ressemble à une mise à mort. Qu’est-ce qui distingue cette procédure de celle de l’euthanasie ?

EH

Vincent Lambert n’était pas en fin de vie. Aucune expertise médicale ne porte du reste sur cette question, mais sur son degré de handicap et sur la réversibilité possible de son état. Je cite du reste l’expertise du 8 septembre 2018 qui détaille ces points et évoque l’accueil habituel réservé aux personnes en état d’éveil sans conscience dans des structures spécialisées. Lorsque le 2 juillet 2020 le médecin de Vincent Lambert met en œuvre une sédation profonde et continue jusqu’au décès la finalité est la mort. Son intention, pour citer un parlementaire très impliqué dans la législation sur la fin de vie qui va pour beaucoup contribuer par ses positions à assimiler Vincent Lambert à une personne relevant des droits en fin de vie, est de l’endormir définitivement… Je l’ai déjà approfondi dans un récent ouvrage[2], la distinction entre la sédation terminale et l’euthanasie est que plutôt qu’une mort qui intervient immédiatement l’agonie se prolonge des jours durant selon le dosage des médications utilisées. Il n’est pas étonnant qu’une loi qui permette à un médecin de recourir dans ces conditions à une sédation euthanasique soit considérée insatisfaisante au point d’inciter ceux qui en dénoncent l’hypocrisie ou l’inaboutissement à solliciter une nouvelle loi honnêtement favorable à l’euthanasie.

 

La mort de Vincent Lambert interroge sur la question de la dépendance, celle des enfants, des personnes âgées, des malades et des handicapés. De quel modèle de société les personnes qui ont statué sur sa mort font-ils la promotion ?

EH

Ce qui m’interroge à propos de Vincent Lambert c’est cette obstination qui est devenue la vulgate des bien pensants sans le moindre doute que son droit était de « mourir dans la dignité » alors que notre devoir était plutôt de « respecter sa vie dans sa dignité ». Il ne m’appartient pas davantage qu’à un médecin de juger ce qu’est une vie digne ou non d’être vécue, ou de m’ériger en défenseur d’une liberté qui justifierait que par délégation on puisse s’estimer légitime à refuser que vive une personne. Je ne suis pas un obstiné de la vie, mais soucieux de la valeur inconditionnelle que reconnais à toute existence. Lorsque j’ai milité pour le développement des soins palliatifs, ce qui m’importait c’est que chacun puisse être respecté dans la plénitude de son humanité jusqu’à sa mort. Auprès des personnes en situation de vulnérabilité humaine et sociale, notre présence témoigne d’un attachement à ce qu’elles sont et dont parfois elles doutent, au point parfois de demander la mort lorsque notre bienveillance et nos solidarités leurs sont refusées. Vincent Lambert est une personne qui aura été l’oublié de son histoire. « Affaire » publique on l’aura spolié de son intimité, de sa vie privée et des droits qui auraient été respectés et défendus  s’il n’était pas devenu une cause. Le 28 juin, c’est sur saisine de l’État que la Cour de cassation casse l’arrêt de la Cour d’appel de Paris qui demandait au CHU de Reims de surseoir à la décision qui aboutira le 11 juillet à la mort de Vincent Lambert. En quoi était-il impératif que notre Gouvernement intervienne dans un domaine aussi sensible qui ne relevait pas de l’urgence nationale ? Quelle est la signification de cette volonté politique ? Pourquoi le CHU de Reims a maintenu jusqu’au bout une position réfractaire au respect du droit de Vincent Lambert à poursuivre son existence dans un contexte apaisé ?D ans mon livre je reprends pour tenter de comprendre les temps importants d’un désastre qui peut inquiéter une démocratie soucieuse de sollicitude à l’égard des plus fragiles. Je suis convaincu, comme le développe Michel Houellebecq dans sa préface du livre que « l’affaire Vincent Lambert n’aurait pas dû avoir lieu ». J’estime aujourd’hui qu’elle méritait mieux que cet obscur dénouement, et que les personnes en situation de handicap ou de maladie aspirent de la part de la société à une solidarité bien différente de la compassion ou de l’octroi d’une mort médicalisée.

 



[1] www.espace-ethique.org

[2] E. Hirsch, Faut-il autoriser l’euthanasie ?, Paris, Éditions First, 2019.

La mort de George Floyd, symbole d’un changement d’époque

 

« Les vies des noirs comptent »

Le premier événement marquant de l’après Covid-19 nous a surpris ; rien ne permettait de le présager. Il aura été aussi soudain que l’irruption de la pandémie en début d’année. Alors que l’actualité concernait le « retour à  la normal », l’accueil des enfants à l’école, l’ouverture des cafés et des lieux publics, la reprise des activités professionnelles ainsi que le péril social et économique annoncé, c’est un assassinat raciste aux États-Unis qui symbolise un changement d’époque.

Le 25 mai 2020, les vidéos du meurtre de George Floyd saisissent l’opinion publique internationale sidérée par la violence implacable d’un policier étouffant sa victime avec méthode, sans que personne n’intervienne. Ce qui « normalement » aurait suscité l’émotion d’une communauté discriminée et soumise à l’injustice de manière endémique, ainsi que les réactions attendues et les propos habituels de circonstance, provoque une mobilisation virale planétaire inattendue qui envahit en quelques heures l’espace public.

Il ne serait pas sage de nous satisfaire des explications hâtivement avancées pour tenter de comprendre ce phénomène. D’autres précédents tragiques comparables avaient parfois mené à des violences urbaines elles aussi réprimées, à des mouvements de  protestation et à des résolutions sans lendemain. Bien vite la vie sociale reprenait pourtant son cours, les réflexions de fond et les décisions qui s’imposaient étant toujours reléguées à plus tard.

George Floyd, un homme Afro-Américain de 46 ans, a été asphyxié pendant 8 minutes 46 par Derek Chauvin, le policier qui l’assassinait. Face à l’intolérable, un principe universel s’est imposé au-delà d’un slogan : « Les vies des noirs comptent. »

Ces semaines de pandémie nous ont donné à comprendre que « la vie compte » au point, dans certains pays, d’avoir préféré faire le choix de sauvegarder les plus vulnérables parfois au détriment des impératifs de la vie économique. Les valeurs de la vie ont mobilisé les équipes médicales et dans la société civile ceux qui se sont engagés dans un combat contre la mort. Si les circonstances redoutables d’une pandémie imposaient, dans la phase la plus critique, des choix vitaux concernant l’accès à la réanimation, aucun critère discriminatoire autre que d’ordre médical n’aurait été acceptable. Des  principes inconditionnels ont imposé leurs règles, une éthique de l’action.

Pour autant, il serait inconséquent de nier que des facteurs d’ordre socio-culturels, difficilement maîtrisables faute de les avoir suffisamment intégré à nos dispositifs de santé publique, ont surexposé certaines populations aux risques de contamination. Aux États-Unis, parmi les 115 590 morts (à ce jour) du Covid-19, une surmortalité est constatée au sein des groupes sociaux en situation de précarité ou bafoués dans leurs droits. Cette injustice est l’une des composantes des défis et risques politiques accentués par la crise sanitaire. Nous en éprouvons aujourd’hui les premières conséquences.

 

Si la vie « compte », sans l’autre que signifie-t-elle ?

 

Nombre de victimes du virus sont mortes asphyxiées, dans un contexte agonique éprouvant pour lequel les réponses thérapeutiques s’avéraient impuissantes. George Floyd est mort asphyxié, victime certes de la puissance de tuer d’un policier, mais également d’une indifférence ou d’un tolérantisme à la banalisation d’une idéologie raciste qui équivaut pourtant à l’anéantissement de l’autre. Ce processus d’asphyxie prend une signification particulière à la suite de ces semaines de confinement qui nous ont fait apparaître plus précieuse encore notre exigence de liberté. Au moment même où nos démocraties reprennent leur souffle, la première atteinte à cette promesse de liberté est ce meurtre par étouffement.

Nous avons mieux appris en temps de pandémie ce qu’était notre relation à l’autre, qu’il soit proche ou éloigné. Les figures de la sollicitude, de la solidarité et de l’interdépendance ont permis d’inscrire le combat contre le virus dans un espace de fraternité, rassurant et protecteur. Le respect de la « distanciation » et des « gestes barrières » témoigne d’un souci de l’altérité que le philosophe interprèterait comme exercice d’une responsabilité assumée pour l’autre.

Si la vie « compte », sans l’autre que signifie-t-elle ? Cet autre qui a tant manqué à nos aînés dans les EHPAD, au point de se « laisser glisser » vers la mort lorsque la solitude ou le sentiment d’abandon leurs étaient devenus insupportables.

L’expérience de ces mois de pandémie qui bouleverse nos sociétés sans que l’on puisse anticiper ce qu’elles seront demain, suscite une inquiétude qui ne tient pas seulement aux vulnérabilités sociales, voire aux désordres protestataires consécutifs à un séisme économique. Il nous faut une attention et une intelligence du réel pour déceler dans ce moment de mutation l’exigence de renouvellement et donc de changement qui s’exprime et nous convoque.

Les réactions provoquées par l’assassinat de George Floyd constituent les indices d’une sensibilité exacerbée aux valeurs de dignité, de respect, de justice et de bienveillance avivées dans la mobilisation qui s’est imposée à nos sociétés pour tenter d’éviter l’inacceptable et d’atténuer l’insupportable.

L’exigence de reconnaissance de l’autre dans son intégrité et ses droits, le refus des idéologies de l’intolérance, de la discrimination et de la stigmatisation désormais inscrites au rang des urgences politiques et des obligations éthiques doivent mobiliser nos sociétés dans leur invention d’un après.

 

Ouverture du site ethique-pandemie.com

L’esprit de concertation s’impose désormais pour l’après confinement

Ouverture du site ethique-pandemie.com

 

Nous avons décidé, entre citoyens, de prendre l’initiative de créer un site, une plateforme favorable à la mise en commun d’expériences, d’expertises, au partage des savoirs et des analyses. Notre ambition est de contribuer au débat public y compris en proposant une consultation portant sur les enjeux éthique et donc politiques qu’il nous importe d’examiner afin de penser et inventer ensemble un après digne de ce dont notre démocratie témoigne depuis des semaines : son exemplarité et sa force de vie.

 

Depuis les premières heures de la pandémie, les enjeux éthiques de la décision politique dans un contexte de crise sanitaire, de peur et d’incertitudes se sont imposés dans la sphère publique.

Selon quelles valeurs prioriser les urgences, se concerter sur les choix, doter en moyens mais également privilégier une option plutôt qu’une autre, déterminer les conditions du confinement, renoncer à certaines pratiques sociales et à des rites ?

Les principes auxquels notre démocratie est attachée ont été honorés notamment en préférant reconnaître les droits des plus vulnérables parmi nous alors que d’autres logiques auraient pu inciter à y renoncer. Notre exemplarité a été pendant des semaines celle de soignants, et pas seulement dans nos hôpitaux. Cette culture du soin et ce souci de l’autres se vivent sur tant de terrains de la vie publique et à travers tant de missions de proximité : assurer la continuité de la nation dans la chaîne de l’alimentation, l’hygiène,  l’éducation, la sécurité, l’information et tous les soutiens humains et sociaux assurés par le monde associatif.

C’est ainsi que notre société s’est mobilisée autour de valeurs pratiques qui nous ont rassemblés avec une exigence de justice, de solidarité, d’engagement citoyen.

Désormais s’esquisse la perspective d’un autre temps, celui de la sortie de la phase du confinement. Un temps certainement long et avec d’autres défis encore que ceux qui persistent en termes de santé publique. Il nous faut penser ensemble et peut être inventer un après lourd de ce qui a éprouvé tant de nos concitoyens ces dernières semaine, mais également inquiétant par ce qu’il dévoilera des conséquences humaines, sociales, économiques et géopolitiques du Covid-19.

La pandémie nous confronte aux fragilités dans les liens sociaux, à la désespérance de ceux qui ne s’en remettront mais, aux tragédies qui meurtrissent ceux qui y auront perdu l’essentiel et ceux qui ne pourront pas poursuivre les activités, les projets et les engagements auxquels ils avaient consacré leurs talents et tant d’eux-mêmes.

Cette pandémie nous dépouille de bien des certitudes, de bien des assurances. Jamais nos vulnérabilités n’auront été à ce point partagées : nous voilà à la fois vulnérables et convaincus que cette épreuve de nos fragilités peut se surmonter par une mobilisation dont nous sommes capables ensemble.

Nous l’avons démontré depuis un mois à ceux qui n’avaient pas été encore assez attentifs à cette autre part de notre démocratie, celle qui dans nos espaces les moins visibles, les moins valorisés et jusqu’à présent les moins dignes de notre considération donnent vie et sens à notre démocratie. Celles et ceux qui nous donnent plus que jamais envie de démocratie.

Il nous faut accompagner ce second moment de la pandémie par une reconnaissance de ce qui s’est réalisé, assumé et pensé ces dernières semaines. Il nous faut permettre aux responsables politiques et institutionnels de puiser dans cette expertise l’intelligence sensible, concrète pour ne pas dire citoyenne qui doit inspirer leurs arbitrages pour l’après 11 mai.

Jusqu’à ce jour il ne nous a pas été proposé de consultation ou de concertation, alors que les initiatives de terrain ont permis aux responsables politiques de gouverner en bénéficiant d’une capacité et d’une force de mobilisation qui semblent les avoir surpris.

Il serait donc inconséquent, inconvenant et peu recevable que se détermine les approches de la vie en société mais également de nos relations interindividuelles sans être à l’écoute de celles et de ceux qui ont à contribuer à ce qui les concerne personnellement et en tant que membres de la cité.

« Rien pour nous, sans nous » : cette revendication  d’une grande justesse dans son exigence d’être reconnu dans une compétence et une capacité de responsabilité a été exprimée par les personnes en situation de fragilité dans la maladie, de handicap ou de précarité sociale. Elle doit être la nôtre.

Aucune mesure politique ne sera tenable dans un cadre démocratique, si elle ne tient pas compte a priori d’une réflexion d’autant plus féconde que les jours de confinement auront été pour beaucoup d’entre nous des jours propices à la réflexion, aux échanges et aux approfondissements. En témoigne, entre autres, la diversité des reportages et des analyses proposés par les médias dans des domaines qu’ils ont explorés comme des continents inconnus de notre nation.

C’est pourquoi nous avons décidé, entre citoyens, de prendre l’initiative de créer un site, une plateforme favorable à la mise en commun d’expériences, d’expertises, au partage des savoirs et des analyses. Notre ambition est de contribuer au débat public y compris en proposant une consultation portant sur les enjeux éthique et donc politiques qu’il nous importe d’examiner afin de penser et inventer ensemble un après digne de ce dont notre démocratie témoigne depuis des semaines : son exemplarité et sa force de vie.

 

http://ethique-pandemie.com

Recherche biomédicale : quels principes éthiques en temps de pandémie ?

 

Emmanuel Hirsch

Professeur d’éthique médicale, président du Conseil pou l’éthique de la recherche et l’intégrité scientifique, Université Paris-Saclay, directeur de l’Espace éthique de la région Île-de-France

 

The Conversation

27 mars 2020

Alors que le coronavirus à l’origine de la maladie Covid-19 poursuit sa progression et que le nombre de victimes s’accroît, les chercheurs sont mobilisés pour identifier des moyens de faire reculer la pandémie.

Au même titre que la priorisation en réanimation impose des règles justes et strictes d’éligibilité aux traitements, les stratégies de recherche que mettent en place les scientifiques doivent relever de protocoles soucieux des valeurs engagées, et suivre des méthodologies se référant aux standards internationaux.

Cependant, à l’épreuve d’une situation telle que celle que nous vivons, plusieurs questions se posent : comment apprécier les critères méthodologiques et décisionnels de la recherche biomédicale ? Est-on en droit de considérer que l’intérêt supérieur de la collectivité justifie d’enfreindre les principes du respect de la personne dans ses droits, notamment en l’exposant à des risques qui en pratique courante s’avèreraient éthiquement inacceptables ? Est-il concevable qu’une approche « compassionnelle » puisse justifier des dispositifs d’exception au motif que l’impératif serait « de tout tenter afin d’éviter le pire » ?

La loi du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine prévoit des procédures de régulation : intervention de l’Agence nationale de la sécurité du médicament, soumission des protocoles de recherche aux Comités de protection des personnes pour validation… Ces dispositions doivent-elles s’ajuster à l’urgence, et dans ce cas selon quels critères ?

Est-ce au gouvernement, soumis à une pression publique exacerbée par des controverses médiatisées entre chercheurs, d’arbitrer entre les avis d’experts, au risque de se voir accusé de précipitation ou d’attentisme ?

Les débats autour de la chloroquine illustrent bien la prégnance et l’actualité de ces questions. Pour mieux cerner les enjeux qu’elles recouvrent, il est nécessaire de se référer à quelques principes de l’éthique de la recherche biomédicale.

Le code de Nuremberg après la Shoah

Les chercheurs sont assignés à se soumettre à des règles intangibles de bonnes pratiques, qui doivent les prémunir de tout risque d’exaction et de dérive. Promue par l’Association médicale mondiale, la Déclaration d’Helsinki (1) stipule dans son article 7 que

« La recherche médicale est soumise à des normes éthiques qui promeuvent et assurent le respect de tous les êtres humains et qui protègent leur santé et leurs droits ». 

Son article 9 précise :

« Il est du devoir des médecins engagés dans la recherche médicale de protéger la vie, la santé, la dignité, l’intégrité, le droit à l’autodétermination, la vie privée et la confidentialité des informations des personnes impliquées dans la recherche. La responsabilité de protéger les personnes impliquées dans la recherche doit toujours incomber à un médecin ou à un autre professionnel de santé, et jamais aux personnes impliquées dans la recherche même si celles-ci ont donné leur consentement. » 

L’énoncé de ces règles témoigne d’une exigence de responsabilité, de respect, d’intégrité et de loyauté, de non-malfaisance et de protection. Ces principes d’action sont issus des réflexions provoquées par les expérimentations menées dans les camps de concentration. La découverte des conditions d’inhumanité insoutenables et des protocoles absolument irrecevables qui y furent mis en œuvre aboutit au code de Nuremberg. Ce premier texte de référence international de l’éthique biomédicale est en réalité un extrait du jugement pénal rendu les 19 et 20 août 1947 par le tribunal militaire américain (2).

Le rapport Belmont (3) a constitué par la suite une référence présentant une argumentation approfondie qui ramène à quelques considérations indispensables au processus décisionnel et au respect de procédures éthiques. On y lit notamment que

« Trois principes fondamentaux s’appliquent tout particulièrement à l’éthique de la recherche faisant appel à la participation de sujets humains : les principes du respect de la personne, la bienfaisance et la justice. »

Cette culture de l’exigence éthique s’est avérée indispensable à la pertinence de la méthodologie des protocoles de recherche et à leur recevabilité dans le contexte de nos démocraties attentives aux valeurs de rigueur, d’intégrité et de responsabilité des pratiques de la science.

Quelles dérogations en cas de circonstances exceptionnelles ?

La Déclaration universelle sur la bioéthique et les droits de l’homme  (4) intègre les circonstances où l’intérêt supérieur de la recherche justifierait que l’on déroge, dans un cadre prescrit pour un temps limité, aux principes édictés sans pour autant renoncer à des règles protectrices, posant notamment des critères de justification et des modalités de contrôle. Ce serait par exemple le cas en situation de pandémie.

Dans sa formulation même, un de ses articles donne à penser que si l’intention est de sauvegarder l’intérêt direct de la personne, des considérations supérieures pourraient parfois prévaloir :

« Les intérêts et le bien-être de l’individu devraient l’emporter sur le seul intérêt de la science ou de la société. » 

Comment concevoir en pratique la juste position entre urgence sanitaire et souci de l’intérêt de l’individu ? Et ce alors même que la perspective de tirer avantage, pour lui-même, d’une avancée scientifique qui bénéficierait à tous, influence les choix qui le concernent directement ?

N’oublions pas que le médecin est lui aussi soumis à ce dilemme et à la tension suscités, parfois, par la hiérarchisation nécessaire de ses décisions, au regard d’exigences apparemment contradictoires entre l’intérêt de l’individu et celui de la collectivité. En effet, le Code de déontologie médicale (5) souligne sa double responsabilité « au service de l’individu et de la santé publique ».

Il ne serait pas acceptable de refuser, en situation exceptionnelle, d’examiner les fondamentaux de l’éthique biomédicale au regard d’impératifs circonstanciés afin d’en tirer des lignes d’actions recevables provisoirement, en référence alors au principe du moindre mal. À cet égard, l’article 37 de la Déclaration d’Helsinki est explicite :

« Dans le cadre du traitement d’un patient, faute d’interventions avérées ou faute d’efficacité de ces interventions, le médecin, après avoir sollicité les conseils d’experts et avec le consentement éclairé du patient ou de son représentant légal, peut recourir à une intervention non avérée si, selon son appréciation professionnelle, elle offre une chance de sauver la vie, rétablir la santé ou alléger les souffrances du patient. Cette intervention devrait par la suite faire l’objet d’une recherche pour en évaluer la sécurité et l’efficacité. Dans tous les cas, les nouvelles informations doivent être enregistrées et, le cas échéant, rendues publiques. » 

Il est donc envisageable de décider d’un protocole visant à permettre à une personne sans recours thérapeutique de bénéficier, ne serait-ce qu’à titre « compassionnel » et dans des conditions déterminées, d’un essai clinique non validé du point de vue des prérequis méthodologiques s’imposant habituellement.

Dans ses Lignes directrices pour la gestion des questions éthiques lors des flambées de maladies infectieuses, l’OMS consacre un chapitre de recommandations à « Utilisation en situation d’urgence d’interventions non prouvées en dehors du cadre de la recherche ». Il y est convenu que

«  dans le contexte d’une flambée épidémique caractérisée par une mortalité élevée, il peut être approprié, sur le plan éthique, de proposer à chaque patient individuellement des interventions expérimentales en urgence en dehors du cadre d’essais cliniques (…).(6)

L’approche est différente concernant des personnes en bon état de santé que l’on risquerait d’exposer abusivement à des risques indus.

Minimiser les risques pour la personne impliquée dans les essais cliniques

Je ne détaillerai pas ici les modalités d’expression du consentement de la personne, notamment lorsque celle-ci est dans l’incapacité de discernement et donc de communication (une situation courante dans les services de réanimation). La loi du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine (7) les précise.

Les règles qui s’imposent concernant l’anticipation et la limitation des risques auxquels la personne incluse dans l’étude clinique est exposée sont édictées et accompagnées de prescriptions circonstanciées dans différents textes. Il convient de minimiser lesdits risques, et de procéder à l’arbitrage le plus robuste et juste possible entre avantages escomptés et risques acceptables.

À cet égard, le texte de référence est le Règlement du parlement européen et du conseil du 16 avril 2014 relatif aux essais cliniques de médicaments à usage humain. Il (8) caractérise les droits de la personne et l’exigence d’identifier et d’évaluer, afin de les atténuer, l’ensemble des risques auxquels l’expose l’expérimentation. Concernant les droits, il précise que

« les droits des participants à l’intégrité physique et mentale, à la vie privée et à la protection des données à caractère personnel conformément à la directive 95/46/CE sont protégés. »

La souffrance physique et psychique doit elle aussi être évaluée et minimisée. Il faut notamment s’assurer que :

« l’essai clinique a été conçu pour entraîner aussi peu de douleur, de désagrément et de peur que possible et pour réduire autant que possible tout autre risque prévisible pour les participants, et tant le seuil de risque que le degré d’angoisse sont définis spécifiquement dans le protocole et contrôlés en permanence »

Un cadre ajustable aux circonstances

L’éthique de la recherche en situation de pandémie est, je l’ai dit, une éthique de la responsabilité, de la rigueur, mais aussi de la prudence. Son cadre d’exercice est inspiré par des valeurs d’humanité, de dignité, de respect, d’intégrité et de loyauté.

Certes, l’impatience à trouver au plus vite les ripostes thérapeutiques à une pandémie telle que celle du Covid-19 est partagée par chacun d’entre nous. Mais les promesses de la recherche, dans un contexte où l’on en espère tant, sont d’une importance telle qu’il nous faut ne pas les trahir. Il est nécessaire de les préserver des polémiques, car celles-ci risquent de susciter, au-delà d’une défiance qui déjà menace notre cohésion nationale, une difficulté à développer des stratégies médicales dans un contexte favorable aux meilleures avancées.

L’équilibre doit donc être trouvé entre la qualité d’une expérimentation menée dans des conditions qui permettent d’aboutir à des données incontestables, et le souci d’éviter que des procédures par trop contraignantes n’entravent la mise à disposition des traitements urgemment attendus en situation de crise sanitaire.

Il apparaît que c’est ce à quoi visent en ce moment les dispositifs consacrés aux études cliniques menées avec sérieux et compétence dans le cadre d’une mobilisation internationale, tenant compte d’un contexte exceptionnel et de « l’urgence à trouver ».

Nous devons faire confiance en l’esprit d’engagement de la communauté scientifique investie au plan international dans une course contre la montre dont elle comprend et assume les enjeux.

Références

1 Déclaration d’Helsinki, Principes éthiques applicables aux recherches médicales sur des sujets humains, Association médicale mondiale, 52e Assemblée générale, Edimbourg, octobre. 2013.

2 Bruno Halioua, Le procès des médecins de Nuremberg. L’irruption de l’éthique médicale moderne, Toulouse, Éditions Érès, 2017.

3 Rapport de la Commission nationale pour la protection des sujets humains dans le cadre de la recherche biomédicale et comportementale (Rapport Belmont), 18 avril 1979, B. Principes éthiques fondamentaux.

4 Déclaration universelle sur la bioéthique  et les droits de l’homme, Unesco, 19 octobre 2005, art. 3.2.

5 Article R. 4127-2 du Code de la santé publique.

6 Lignes directrices pour la gestion des questions éthiques lors des flambées de maladies infectieuses, chapitre 9 « Utilisation en situation d’urgence d’interventions non prouvées en dehors du cadre de la recherche », OMS, 2018

7Loi n° 2012-300 du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine, article L. 1122-1-1.

8 Règlement (UE) No 536/2014 du parlement européen et du conseil du 16 avril 2014 relatif aux essais cliniques de médicaments à usage humain et abrogeant la directive 2001/20/CE, article 28 – Règles générales.

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