EHPAD, se mobiliser pour la personne âgée en institution

Emmanuel Hirsch
Professeur d’éthique médicale, Université Paris-Sud – Paris Saclay

Publié dans La Croix, 18 septembre 2017

Le 28 août, les professionnels de l’EHPAD de Foucherans (Jura) ont mis fin à leur grève entamée le 3 avril. Ils avaient décidé de protester publiquement à propos des conditions de soin et d’accompagnement de leurs « résidents ».
Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, a annoncé en août un plan de prévention de la maltraitance pour le second semestre 2018. Il devrait tenir compte des préconisations de la mission parlementaire présidée par Monique Iborra. Ses premières conclusions sont attendues mi-septembre.
En EHPAD, les professionnels  assument des missions peu reconnues auprès de personnes que l’on « place » en institution lorsque le « maintien au domicile » s’avère impossible. Le recours à l’EHPAD, vers 80 ans, concerne surtout des personnes en situation de grande dépendance. Faute d’anticipation, « l’entrée en institution » se fait souvent dans l’urgence ou par défaut, lorsque les alternatives sont épuisées et qu’une place se libère. Il s’agit rarement d’une décision volontaire, consentie, notamment lorsque la personne est atteinte d’une maladie qui affecte ses facultés décisionnelles.
L’image de l’EHPAD est trop souvent péjorative. On ne perçoit cette institution que comme un lieu d’enfermement, « au bout du bout ». Les professionnels y seraient peu soucieux des valeurs et des droits de la personne : sa sphère privée, ses habitudes et ses préférences. Que les « résidents » soient soumis à l’arbitraire de décisions, de restrictions et de contrôles, nous interroge en effet sur certaines pratiques. C’est ce contre quoi s’insurgent les professionnels qui souhaitent défendre la conception exigeante d’un accueil digne, attentionné et de qualité. Il convient de rendre hommage à tant d’initiatives méconnues qui s’emploient aujourd’hui à transformer les EPHAD. La personne âgée y est reconnue pour ce qu’elle est, respectée dans la dignité et la tendresse, ayant le sentiment d’être membre d’une communauté vivante, chaleureuse, créative, attentive à préserver ses relations avec l’extérieur.
En EHPAD, comme dans d’autres institutions sanitaires ou médico-sociales, la dignité a un prix, au même titre que la qualité de vie et les conditions d’exercice professionnel. Pour être attentif à la personne, disponible et prévenant, il est indispensable de bénéficier de compétences, mais également d’équipes capables s’assurer des fonctions souvent ingrates, prenantes et complexes. Il convient de défendre des valeurs avec d’autant plus de résolution qu’elles concernent des personnes vulnérables, souvent incapables de revendiquer quoi que ce soit.
Depuis le 1er janvier 2017 de nouveaux principes de tarification imposent aux EHPAD une convergence tarifaire. Cette année, l’amputation de 200 millions d’euros incite les directions à procéder à des choix, notamment dans le recrutement (une compensation de 140 millions d’euros sous forme d’augmentation de l’enveloppe accordée par l’Assurance-maladie serait envisagée). Quant à l’APA (Allocation personnalisée d’autonomie), son financement par les Conseils départementaux est lui-même affecté par les contraintes budgétaires. C’est également ce contre quoi s’insurgent les professionnels qui dénoncent une forme de non-assistance ou d’abandon de personnes en situation de vulnérabilité.
Les proches, souvent épuisés par l’accompagnement des années durant d’une personne dépendante au domicile, nourrissent le sentiment de culpabilité de recourir à un établissement qui, habituellement, ressemble peu à ce qu’ils auraient pu espérer de mieux pour leur parent.
On ne saurait passer sous silence les aspects financiers du coût de cet hébergement (entre 2 000 et 5 000 euros par mois, selon les « formules »). Il s’agit d’une charge très lourde. Les plus modestes peuvent y sacrifier les quelques économies réunies leur vie durant, ou se sentent honteux d’imputer à des membres de leur famille un devoir de solidarité.
Un mouvement de mobilisation éthique parcourt ces espaces ultimes de la sollicitude et du soin que constituent les EHPAD. Il convient de soutenir ceux qui témoignent d’un sens exigeant de nos devoirs à l’égard des personnes vulnérables dans le vieillissement. L’EHPAD doit être reconnu comme une institution qui honore les valeurs de notre démocratie, au cœur de la cité et non à l’écart, par compassion. Les professionnels, familles et membres d’associations qui contribuent à l’invention de nouvelles pratiques en institution, portent une promesse qui concerne chacun d’entre nous.

L’innovation scientifique doit s’accompagner d’innovation éthique

Emmanuel Hirsch
Professeur d’éthique médicale, Université Paris-Sud – Paris-Saclay

Publié dans Le monde, le 4 octobre 2017

Le 25 septembre 2017, les résultats d’un essai clinique mené sur un patient en « état d’éveil non répondant » par une équipe de chercheurs en neurosciences (CNRS, université Lyon-1) et de cliniciens des Hospices civiles de Lyon étaient rendus publics.  La stimulation, entre janvier et octobre 2016, du nerf vague de cet homme âgé de 35 ans a permis de constater, 15 ans après l’accident qui avait provoqué des lésions cérébrales, une réversibilité vers un « état de conscience minimale ». Qu’en sera-t-il de l’évolution de son état de conscience  et donc des bénéfices directs tirés de l’étude, pouvait-on se demander ? Le 27 septembre, l’annonce du décès de ce patient, intervenu durant l’été, était révélée de manière fortuite. Il conviendra donc d’attendre les résultats des prochaines expérimentations pour disposer d’éléments indicatifs de la pertinence du protocole.
Nos représentations des personnes dites en « état végétatif constant » ou « pauci-relationnel » et l’approche médicale de leur pronostic, pourraient être bouleversées si les observations publiées se confirmaient. Dès lors, était-il sage de communiquer ainsi, de manière forcément partielle, puisque l’on ne peut rien dire de l’évolution possible du patient ? Dans un contexte sensible qui concerne l’existence d’une personne en situation de vulnérabilité extrême – abordé dans l’avis n° 7 (1986 du Comité consultatif national d’éthique sur les expérimentations sur les malades en état végétatif chronique –, quels sont les critères incontestables qui ont prévalu pour engager une telle étude ? Ces questions peuvent être posées. Si la transparence s’impose, elle ne se limite pas à valoriser des données scientifiques intermédiaires dont on sait les espoirs qu’elles suscitent. L’acceptabilité de recherches menées sur des patients dans l’incapacité de consentir, est conditionnée par l’attention portée aux modalités de sélection et de suivi, ainsi qu’à la restitution de résultats au-delà des effets d’annonce.
L’innovation scientifique doit être accompagnée d’une innovation éthique à proportion des enjeux. Les équipes lyonnaises ont certainement approfondi des réflexions liées au caractère inédit de la recherche ainsi qu’à ses conséquences. Il serait précieux qu’elles en partagent les conclusions.
La notion « d’état de conscience minimale » s’avère encore imprécise. Qu’éprouve au juste une personne qui émerge ainsi de 15 ans d’inconscience ? Qu’en est-il de sa perception et sa faculté de discernement ? Il n’est pas négligeable d’évoquer une souffrance possible, celle que provoquerait la violence de se percevoir dans une condition existentielle de dépendance radicale, accentuée par l’entrave à communiquer.
La décision de cette étude a-t-elle été conditionnée par une anticipation des phases de progression qu’elle permettait d’envisager de manière probante, au-delà du premier seuil atteint ? Car si le patient ne bénéficiait pas de la capacité d’évoluer d’un stade de « conscience minimale » vers une forme d’autonomie acceptable, quel serait le bénéfice direct pour lui de ce protocole ? Certains évoquent déjà à ce propos un préjudice disproportionné, assimilable à une forme de maltraitance.
Qu’en serait-t-il de la justification thérapeutique de la stimulation, si l’évolution vers un état de conscience effective, s’avère partielle et donc sans effet significatif sur la vie relationnelle et les aptitudes de la personne ?
En état « d’éveil non répondant », le patient n’avait pas la capacité d’exprimer son consentement. Mais en « état de conscience minimale », son statut diffère. Doit-on et peut-on solliciter son assentiment à participer aux phases ultérieures de la recherche ou au contraire à y renoncer ? En cas de refus, la famille ne risque-t-elle pas d’éprouver la culpabilité d’avoir consenti indû‡ment à l’inclusion dans l’étude ? Même si le décès du premier patient à Lyon est sans relation avec la stimulation, ce dénouement incite à s’interroger notamment sur l’intérêt réel qu’il pouvait tirer de cette étude.
Envisagera-t-on demain, si la stimulation du nerf vague permet l’expression ne serait-ce que d’un assentiment, de considérer son recours comme relevant d’un nouveau droit  au regard de la législation relative à la fin de vie ? Sera-t-elle pratiquée de manière routinière en réanimation, et préconisée pour déterminer le devenir de l’ensemble des patients en « état végétatif » ou « pauci-relationnel » ?
Les avancées des neurosciences et les techniques de neurochirurgie bouleversent nos repères et nos certitudes. Elles nous ouvrent à des champs de possibles aux conséquences encore peu maîtrisées. Les données publiées et rendues publiques par les équipes lyonnaises portent une promesse qu’il ne faudrait pas décevoir. Au-delà de l’acquisition de connaissances d’une valeur scientifique que pourraient confirmer les prochaines inclusions de patients, il importe de porter une grande attention à leur acceptabilité éthique et sociétale. Dès lors, tout en respectant les règles de confidentialité, de prudence et de décence, l’exigence d’intégrité dans la communication s’impose.

Le code de Nuremberg, prise de conscience bioéthique

Emmanuel Hirsch
Professeur d’éthique médicale, Université Paris-Sud – Paris-Saclay

Publié dans Le Monde, 20-21 août 2017

[Le 9 décembre 1946 s’ouvre devant le tribunal militaire américain de Nuremberg (Allemagne) le procès de vingt-trois médecins et scientifiques, accusés notamment d’avoir réalisé des expérimentations médicales sur des êtres humains durant la seconde guerre mondiale. Ce procès suit de quelques semaines celui de dirigeants nazis mené à Nuremberg par le Tribunal militaire international. Même si le procès des médecins, qui s’est achevé le 19 août 1947, s’est déroulé selon la procédure américaine, le jugement prononcé le lendemain est considéré comme une décision pénale internationale. Il comprend une liste de critères pour apprécier le caractère légal, ou non, des expérimentations médicales – liste connue sous le nom de code de Nuremberg.]

Le procès de Nuremberg des 23 médecins criminels, interroge au-delà même des sévices qu’ils ont fait subir à leurs victimes jusqu’à la mort, ou alors en les mutilant volontairement, méthodiquement, avec pour conséquences des souffrances physiques et psychiques inapaisables et irréparables.
La fonction médicale incarne de manière emblématique l’expression de la sollicitude, de l’attention humaniste, ainsi que cet engagement ayant pour fin de protéger l’autre de ce qui menace son existence, de le consoler des plus fortes détresses, de l’accompagner avec respect pour atténuer ses douleurs. Cet idéal de solidarité et de compassion aura été non seulement bafoué, mais plus encore trahi et perverti au point d’entacher de suspicion une pratique qui se doit d’être irréprochable, d’une loyauté et d’un scrupule qui la prémunissent de toute tentation de dérive – je veux dire d’arbitraire et de trahison.

Lots de cobayes

Le sens que l’on confère à l’idée de confiance aura été saccagé et aboli, alors que ceux qui étaient ainsi martyrisés en ressentaient, dans leur détresse même, le plus grand besoin. Cet ultime recours d’une assistance bienveillante leur était non seulement refusé, mais plus encore la malfaisance et la perversité médicales anéantissaient l’ultime expression de ce qu’il était encore possible d’espérer d’un signe d’humanité.
Peut-on se représenter un instant la désillusion, la désespérance et l’effroi des personnes prenant conscience du fait que la femme ou l’homme « en blouse blanche » à leur chevet, étaient là non pas pour les soigner mais pour achever avec discipline et résolution la besogne de leur extermination tout en les utilisant à des fins scientifiques ? Semblables aux tortionnaires qui avaient droit de vie et de mort sur leurs victimes, ils en différaient toutefois en dissimulant leurs exactions sous l’apparence d’un souci de connaissances vouées au « bienfait de l’humanité » dont on sait les abominations qu’il s’est évertué à justifier.
Certains médecins, parfois dans le cadre de recherches menées au bénéfice des firmes pharmaceutiques allemandes, commandaient aux responsables administratifs des camps leurs lots de cobayes ; Ils poussaient la minutie organisationnelle de leur entreprise jusqu’à rédiger l’acte attestant de la mort de l’ensemble de la « livraison », dans l’attente d’une prochaine ;
Ces quelques observations incitent à considérer qu’il conviendrait de saisir la signification possible de certains accommodements ou renoncements parfois présentés comme d’indispensables et inéluctables évolutions, dès lors qu’elles sont susceptibles de rendre possible l’impensable, de banaliser des exactions et des crimes d’une toute autre nature que les transgressions qui ponctuent l’histoire de la médecine.
Nombre des investigations menées dans les camps de concentration relevaient de conceptions et de théories partagées par les scientifiques de l’époque les plus compétents dans leurs champs disciplinaires. Ils revendiquaient du reste leur idéal de préservation et d’amélioration de la race aryenne, au détriment de leurs victimes racialement révoquées dans leur droit d’exister.
À la barbarie de l’extermination des personnes déportées, se surajoute celle d’une prétention scientifique visant, quels qu’en soient les méthodes et les moyens, à mettre en œuvre des expérimentations dont, au cours du procès des médecins à Nuremberg, le monde civilisé a découvert, effaré, que des médecins avaient pu les penser et les mener. Cette démarche de scientifiques corrompus par une idéologie délétère permettait, et justifiait, l’exécution médicalisée des enfants et des adultes, dont la survie importait moins que la publication de résultats et de performances extorqués dans un contexte d’abomination ;
C’est en touchant à travers cette tragédie indicible, aux zones limites de ce qui est acceptable et de ce qui ne l’est pas, dès lors que sont révoqués les principes d’humanité, que s’est imposée en 1947 la rédaction du code de Nuremberg. Il s’agit du premier cadre éthique prescrit aux pratiques de l’expérimentation menée sur l’homme.

Une mission exceptionnelle

Les principes érigés dans ce texte de portée universelle qui intervient quelques mois avant la Déclaration universelle des droits de l’homme (information loyale, consentement, justification scientifique et conditions éthique de mise en œuvre de la recherche, évaluation des risques encourus), seront repris par la suite au sein de l’Association médicale mondiale dans la Déclaration d’Helsinki régulièrement adaptée aux évolutions scientifiques depuis sa première version, en 1964.
Le législateur allemand avait-t-il manqué à ses devoirs en ne fixant pas dans la loi l’incompatibilité entre la fonction de médecin et celle de bourreau ?
Soulever hâtivement des questions aussi graves et d’une telle portée n’est pour moi guère satisfaisant, cela d’autant plus que des analogies avec des circonstances plus actuelles pourraient susciter quelques controverses justifiées. Il convient donc de prendre le temps de l’éthique, celui de l’approfondissement et de la concertation, tout en demeurant inquiet de ce dont témoigne l’histoire, aussi douloureuse soit-elle.
C’est pourquoi les premiers cours donnés chaque année dans le cadre de notre master Éthique science et société de l’Université Paris-Sud – Paris-Saclay sont consacrés aux exactions commises dans le cadre de la recherche médicale, et pas exclusivement à l’époque de l’Allemagne nazie. Il en est de même s’agissant des initiatives qui se développent actuellement dans l’ensemble des universités françaises et des institutions de recherche, afin de renforcer les formations à l’éthique et à l’intégrité scientifique.
Le droit à la recherche visant à l’acquisition de connaissances indispensables aux évolutions de nos sociétés et au renforcement de nos libertés ne saurait s’affranchir du cadre limitatif de règles intangibles. Nos valeurs démocratiques doivent prévaloir dans l’arbitrage des principes éthiques de la recherche biomédicale.
L’éthique du médecin relève d’une exigence personnelle en terme de dignité, d’intégrité et de loyauté, d’une compétence humaine singulière, et donc d’une conscience qui inspirent et légitiment une mission exceptionnelle. La recherche biomédicale s’inscrit dans cet engagement et cette perspective. Ses pratiques sont conditionnées par des règles d’autant plus nécessaires et parfois contraignantes que d’expérience nous savons qu’y déroger, c’est risquer de prendre le risque d’actes barbares toujours possibles, parfois avec des intentions et des justifications dont on a compris qu’elles pouvaient rendre tolérables les plus hautes abominations : « La recherche médicale est soumise à des normes éthiques qui promeuvent et assurent le respect de tous les êtres humains et qui protègent leur santé et leurs droits. »

Lutte contre le terrorisme : quel rôle pour les psys ?

Emmanuel Hirsch

Professeur d’éthique médicale, université Paris-Sud – Paris Saclay

Publié dans Libération, 30 août 2017

Dans la lutte contre le terrorisme, la prudence et la discrétion devraient s’imposer. Le 18 août, Gérard Collomb, ministre de l’Intérieur, a cependant rendu publique son intention de «mobiliser l’ensemble des hôpitaux psychiatriques [et] des psychiatres libéraux, de manière à essayer de parer [la] menace terroriste individuelle». Que les psychiatres réagissent comme ils le font aujourd’hui n’a rien de surprenant. Les positions qu’ils expriment contestent sur le fond comme sur la forme cette proposition. La médicalisation et la psychiatrisation de phénomènes dont on sait la complexité pourraient donner à penser que nous aurions ainsi prise sur une part d’ombre des causalités d’actes pourtant considérés comme «barbares». Une détection médicale précoce des risques renforcerait l’efficacité des services de renseignement. Comme si le terrorisme était assimilable à une pathologie, et que son éradication relevait d’une prévention médicale.
L’approche du ministre paraîtrait en fait recevable s’il s’agissait de solliciter l’expertise psychiatrique afin de mobiliser les compétences qui lui sont reconnues pour mieux identifier et comprendre les différents facteurs incitatifs. Les services de l’Etat n’ont certainement pas attendu l’annonce ministérielle pour bénéficier du concours d’analystes psychiatres ou psychologues.
Il n’est pas juste d’affirmer que le profil des auteurs d’actes terroristes a pour principale caractéristique leur fragilité psychique. Les études scientifiques en attestent. Les observateurs avertis constatent que le mode opératoire des terroristes tient à la rigueur et à la cohérence de l’exécution de leur projet. Ils sont influencés par d’autres déterminants, notamment d’ordre idéologique. Si une composante psychologique ne saurait être négligée, elle ne conditionne pas le comportement d’un auteur d’attentats au point d’en constituer un marqueur significatif.
Le contexte de médiatisation excessive du terrorisme, au même titre que des incendies de forêts au cours de l’été, peut inciter des personnes en état de fragilité psychique à passer à l’acte. Mais il semble peu convaincant que celles-ci constituent une menace qui justifierait, à elle seule, de confier à la psychiatrie des missions sécuritaires. Si c’était néanmoins le cas, il importerait déjà d’identifier scientifiquement les facteurs de risques d’ordre psychiatrique assimilables à une menace terroriste.
L’exercice de la psychiatrie tient à la qualité d’une relation de confiance dans la continuité d’un parcours de soin. Cette pratique est délicate. Elle repose sur un équilibre fragile qu’il convient de préserver en évitant de susciter la moindre défiance ou suspicion. Le psychiatre sait parfaitement concilier ses obligations à l’égard de la personne qu’il soigne, avec le devoir de signalement judiciaire dans les circonstances spécifiques que préconise le code pénal. Prévenir un passage à l’acte relève d’une responsabilité qu’assument en conscience ces professionnels dans le strict cadre de leur mission. Le psychiatre mobilise au quotidien des savoirs et des compétences au service de l’intérêt général, sans négliger pour autant l’intérêt du malade. Il arbitre ses décisions au cas par cas, sans être soumis à des préconisations qui dénatureraient ou instrumentaliseraient sa fonction.
Annoncer, comme premier enseignement tiré des récents attentats, l’urgence d’en appeler au renfort de la psychiatrie peut surprendre à un autre titre. Que signifie ce recours précipité et non concerté aux psychiatres ? Témoigne-t-il de carences dans notre dispositif de renseignement ? Je ne souhaite pas approfondir. Mais un tel signal interroge dès lors qu’il est lancé ainsi, de manière publique.
En décembre 2008, les psychiatres se sont vus imputer par les plus hautes instances de l’Etat une responsabilité dans la prévention des actes criminels que pourraient commettre leurs malades. La réponse politique à des drames qui, à juste titre, bouleversaient le pays consistait à «sécuriser» les établissements psychiatriques. La dangerosité potentielle d’une personne justifiait une logique préventive dite «de précaution». C’est cette conception de la précaution que semble privilégier le ministre de l’Intérieur, même si nous en constatons les abus possibles davantage que les résultats probants.
A force de restrictions budgétaires, notamment dans le soutien apporté à la psychiatrie de proximité et aux capacités d’accueil en institution, la précarisation des conditions d’existence des malades s’est accentuée. Avec pour conséquence, des situations d’errance thérapeutique et de marginalisation chronique. Ce sont ces malades que l’on retrouve parmi les personnes sans domicile fixe, ou alors en prison (plus de 30 % d’entre eux relèveraient d’une hospitalisation). Il est probable que la prévention devrait déjà intervenir dans le contexte du suivi thérapeutique de ces personnes, et que cette urgence en conditionne bien d’autres.
Je ne dispose pas des statistiques de prévalence des personnes relevant d’un suivi psychiatrique parmi les 1200 identifiées dans le fichier S. J’ignore les caractéristiques qui justifieraient de les assigner à des soins psychiatriques préventifs, dès lors que seraient repérés des signes précurseurs d’un possible passage à l’acte. Le ministre de l’Intérieur dispose probablement de données qu’il nous faudrait connaître pour mieux comprendre sa position. Cela étant, nombre de questions s’imposent encore, si tant est que ce projet aboutisse. Quelles seront les modalités de saisine et d’intervention du psychiatre ? Quels objectifs lui seront fixés ? Qu’en sera-t-il de sa loyauté à l’égard de la personne qui le consulte, ou qu’il évaluerait à son insu ? Que serait son indépendance professionnelle dans ce contexte ? Quelles seraient ses responsabilités en cas d’échec ou de manquement ? Pourra-t-il faire valoir une clause de conscience, un droit de retrait ? Interviendra-t-il sous le sceau du secret défense et devra-t-il s’exonérer du secret professionnel ? Cette mission préventive ne sera-t-elle pas également confiée à d’autres professionnels de santé ou du secteur médico-social, disposant eux aussi de compétences utiles ? De manière officielle, bénéficiant du contrôle d’une instance ordinale, ou seulement sous l’autorité des services de renseignement ?
Enfin, un autre aspect ne devrait pas être négligé par nos responsables politiques, dès lors que leurs prises de positions peuvent avoir pour conséquence indirecte de contribuer aux préjugés, aux stigmatisations et à des discriminations. La cohésion de la nation face au terrorisme impose des pratiques fondamentalement respectueuses des valeurs dont nous sommes comptables. En démocratie, plus une personne est vulnérable, plus nous avons d’obligations à son égard. Les personnes en situation de souffrance psychique doivent bénéficier d’une bienveillance qui leur est souvent refusée. La suspicion à leur égard n’est pas davantage acceptable que celle qui stigmatiserait quelque communauté que ce soit parmi nous.
Il me semble dès lors imprudent de psychiatriser notre approche de la lutte contre le terrorisme. Même si, de toute évidence, l’expertise des psychiatres et des psychologues s’avère justifiée auprès des services de l’Etat en première ligne dans ce domaine. La controverse actuelle justifie de toute évidence une concertation à l’initiative des psychiatres avec les instances concernées. L’analyse doit tenir compte de l’intérêt supérieur de la prévention des actes de terrorisme, au regard de la position que défendent aujourd’hui les psychiatres. Ils doivent être respectés dans leur droit à exercer leur mission selon les principes et les expertises qui les légitiment. Ce n’est qu’ainsi, du reste, qu’ils peuvent assumer leurs responsabilités.
Il ne faudrait pas que se diffuse au sein de la classe politique et dans l’opinion publique, l’idée selon laquelle la psychiatrisation du terrorisme serait de nature à en prévenir, voire à en éradiquer les causes. Car ce serait prendre alors le risque d’y apporter certaines explicitations ou justifications d’ordre médical, et de nous détourner alors d’autres responsabilités urgentes de cette lutte.

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